广东56岁的陈女士，左侧脖子和锁骨上窝处突然摸到一个个的小疙瘩，在当地医院做了彩超和PET-CT，都高度怀疑是淋巴结转移瘤，原发癌灶不明。这无异于晴天霹雳，如果真是这样，那么就意味着陈女士是癌症晚期了。
以为是癌症晚期，幸亏只是无症状淋巴结结核
为求进一步诊治，陈女士来到我们医院，普外科、超声科、放射科没有掉以轻心，详细询问病史、详细排查。彩超上出现了疑点：陈女士的脖子上的肿大淋巴结里隐藏了一些小小的钙化和“脓腔”，这难道是淋巴结结核？
可是，淋巴结结核一般都继发于肺结核，有低热、乏力、盗汗等表现，陈女士完全没有这些表现啊！淋巴结转移瘤和淋巴结结核在治疗上天差地别，对陈女士的生命威胁也天差地别。必须明确诊断！
几个科的医生又碰到一起，一番商讨后，决定采用微创的超声引导下淋巴结粗针穿刺活检。
活检半个小时完成了，陈女士安然返回。5天后病理结果显示淋巴结坏死性肉芽肿性炎，考虑结核可能性大。陈女士开始抗结核治疗，病情快速好转出院。
超声引导下淋巴结粗针穿刺活检，为浅表淋巴结病变治疗奠定方向
超声引导下淋巴结粗针穿刺活检就是在实时超声引导下将穿刺针插入淋巴结中，截取多条淋巴结组织做病理学分析，具有操作时间短、伤口小、精准、安全的优势，可适用于几乎所有浅表淋巴结病变的活检诊断，对于临床治疗决策的制定起到重要作用。
如何区别淋巴结结核和淋巴结转移瘤？
淋巴结结核：
它是由于结核分枝杆菌感染淋巴结所致的疾病。好发于儿童及青壮年，女性多于男性，早期除淋巴结肿大外，常无低热、盗汗等典型“结核病”的临床表现。结核在病理上表现为渗出、增生及干酪坏死，在疾病的不同阶段，可以有为一种或两种以上的表现，在影像学上就很难明确诊断。一旦确诊，需要抗结核治疗。
淋巴结转移瘤：
它是指其他恶性肿瘤细胞转移到了淋巴结上，常见的有鼻咽癌、甲状腺癌、乳腺癌等，不同的原发肿瘤，其淋巴结转移后的影像表现也不一样，治疗方式也不一样。#清风计划##医联媒体超能团#
锁骨骨折手术常见几种神经阻滞方法的临床应用
【摘要】
目的观察不同麻醉方法在锁骨骨折手术中的麻醉效果。
方法本院自2010年3月到9月，随机抽取锁骨手术60例分为三组，每组20例，第一组颈丛浅深丛阻滞，第二组单纯臂丛肌间沟阻滞，第三组颈5加高位肌间沟阻滞，均注入1％利多卡因和0.25％罗呱卡因30ml混合液。结果各组麻醉效果有差异，并发症也不同。结论第三组优于前两组。
【关键词】锁骨骨折麻醉
临床上，锁骨骨折手术有多种麻醉方法可以选择，如局部麻醉，神经阻滞和全身麻醉，局麻往往达不到手术要求，全麻一般情况下不用，以神经阻滞最为普遍，为评价不同神经阻滞的安全性及有效性，就本院几个月以来60例锁骨手术随机分为三组，每组20例，观察其麻醉效果及并发症出现情况，现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料60例病人，男性38例，女性22例，年龄15-69岁， asa 分级1到2级，均行钢板内固定术。局麻药均为1％利多卡因和0.25％罗派卡因30ml混合液，麻醉效果起效后20分钟行手术。
1.2麻醉方法第一组，于第四颈椎横突行深层阻滞，推到皮下行浅层阻滞，第二组，以肌间沟顶点为穿刺点，有异感或突破感时回抽无脑脊液及血液注药，第三组，以肌间沟顶点为注射点注药20ml，再行颈5横突注药10ml。
1.3效果情况优为患者术中无痛，良为病人感到微痛应用辅助药后满意，差为患者疼痛明显应用辅助药仍不满意，随行局部麻醉或改为全身麻醉。各组麻醉效果：第一组优良率55%，第二组优良率25%，第三组优良率95%。
1.4并发症情况其中第一组声音嘶哑2例，膈神经阻滞4例，第二组声音嘶哑1例，第三组未有并发症出现。
1.5结论第三组麻醉效果优于前两组，并发症也低于前两组。
2讨论
颈丛神经由第1~4颈脊神经的前支组成，除第1颈脊神经主要为运动神经外，其余均为感觉神经。颈丛神经在颈部位于中斜角肌和肩胛提肌的前面，胸锁乳突肌的深面。由此发出皮支和肌支，颈丛皮支位置浅表而粗大，自胸锁乳突肌后缘中点处穿出深筋膜，向上、向前、向下各方散行，形成4个分支：(1）枕小神经（c2）沿胸锁乳突肌后缘上方行走，至枕部和耳廓背面上1/3的皮肤；(2）耳大神经（c2~3）沿胸锁乳突肌表面向后上方行走，至耳廓及其周围皮肤；(3）颈横神经（c2~3）自胸锁乳突肌后缘中点浅面向前，分布于颈前部皮肤；(4）锁骨上神经（c3~4)2~4支，分布于颈前区，第2肋骨以上的胸壁，锁骨上窝和肩峰的皮肤。颈丛和交感神经的节后纤维广有联系。肌支又称为深丛，其分支支配颈部深层肌、肩胛提肌、舌骨下肌群和膈肌并于舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经。
臂丛是由第5~8颈神经前支和第1胸神经前支的大部分组成，经斜角肌隙走出，行于锁骨下动肪后上方，经锁骨后方进入腋窝。臂丛的支分布于胸上肢肌、上肢带肌、背浅部肌（斜方肌除外）以及臂，前臂、手的肌、关节、骨和皮肤。组成臂丛的神经根先合成上、中、下三个干，各干在锁骨上方或后方又分为前、后两段，由上、中干的前股合成外侧束，下干前股自成内侧束，三干后股汇合成后束。臂丛的分支可依据其发出的局部位置分为锁骨上、下两部。锁骨上部分支是一些短的肌支，分布于颈深肌、背部浅肌（斜方肌除外）、部分胸上肢肌及上肢带肌等。锁骨下部分支发自臂丛的三个束，多为长支，分肌支和皮支，分布于肩、胸、臂、前臂和手的肌肉与皮肤。
锁骨及其皮肤区域受颈丛及臂丛神经双重支配，锁骨手术必须阻滞颈3到颈6包括颈丛及臂丛神经麻醉效果才能完善。大致锁骨内侧由颈丛神经支配，外侧由臂丛神经支配，中间部分双重支配。笔者体会颈5加肌间沟阻滞阻断了锁骨上神经、臂丛神经、颈丛神经，使其支配肩部锁骨皮肤及周围肌肉组织的神经阻滞比较完善，达到了患者手术无痛，手术顺利完成的效果。单用颈丛及臂丛阻滞不完善，常需要辅助度氟（，氟哌利多）或氟芬合剂（氟哌利多，芬太尼）、力月西、及异丙酚等静脉才能达到手术要求，却增加了麻醉的危险性及麻醉并发症，虽然全身麻醉效果满意但增加了麻醉风险，也增加了病人的费用。
锁骨手术切口小且位置表浅，手术时间短，神经阻滞有其显著的特点优点。笔者体会适当的穿刺部位及准确的定位可双重阻滞颈臂丛。通过对照颈5加高位肌间沟阻滞有显著的优势，有操作简单、方便、损伤小、阻滞完善等特点，量可以减少，避免了膈神经，喉返神经阻滞，而且穿刺部位高，避免了气胸的发生，提高了安全性，值得临床上推广。
参考文献
[1］庄心良，曾因明．《现代麻醉学》．第三版．北京：人民卫生出版社，2003,1060.
[2］姚长智．上肢神经阻滞．麻醉学论坛，1999,6:184.
[3］周松．锁骨骨折的临床治疗分析．中国基层医药，2008,15:1295.
（原文链接https://www.wenmi/article/pv6blc05jmy2.html）
理论上，要想阻滞效果好，阻滞支配锁骨的神经才行。
锁骨的神经支配最新的研究：
锁骨的上方和前方由锁骨上神经支配。
锁骨中内2/3的下方和后方由锁骨下神经支配。
锁骨中外2/3的下方由胸外侧神经支配。
胸锁关节由锁骨上神经支配。
肩锁关节由锁骨上神经和胸外侧神经共同支配。
具体的神经分析
锁骨上神经锁骨上神经是颈浅丛的4个分支之一。
颈丛神经由颈1~4脊神经前支构成，位于中斜角肌，肩胛提肌前方，胸锁乳突肌深面。颈丛神经分为浅丛和深丛，浅丛穿出筋膜分布于皮肤（枕小神经，耳大神经、颈横神经，锁骨上神经）。深丛多数支配肌肉（头长肌，颈长肌，头前直肌，头外侧直肌，甲状舌骨肌，胸骨舌骨肌，肩胛舌骨肌，胸骨甲状肌，颏舌骨肌，胸锁乳突肌，斜方肌，肩胛提肌，斜角肌，膈肌）。
锁骨上神经起自颈3、颈4脊神经前支，从胸锁乳突肌后缘中点稍下方穿出，行于颈阔筋深面，下行到锁骨稍上方穿出深筋膜。分成前中后三支，分布于上胸部，锁骨区，肩部皮肤。支配：胸锁关节区域，锁骨区域，肩部。锁骨下神经和胸外侧神经锁骨下神经和胸外侧神经来自于臂丛。臂丛神经由颈5~8脊神经前支和第1胸神经前支的大部分神经纤维交织汇集而成。
臂丛神经由五个根融合成三个干，每个干又分为前后股，共有6股。再集合成三束：外侧束、内侧束、后束。各束又发出很多分支。 臂丛神经在锁骨下动脉的上方自斜角肌间隙穿出，经锁骨中点后方进入腋窝。因此，以锁骨为界把臂丛神经分为锁骨上部和锁骨下部。锁骨上部包括肩胛背神经，肩胛上神经，胸长神经，锁骨下神经。锁骨下部包括胸内、外侧神经， 肩胛下神经 ，胸背神经， 肌皮神经，腋神经，桡神经，正中神经，尺神经以及臂内侧皮神经。
锁骨下神经起自颈5、颈6脊神经前支，从上干发出，在臂丛前面下降，经锁骨下肌的后面分布于该肌。肌支支配：锁骨下肌；皮支支配：锁骨区域。
胸外侧神经起自颈5、颈6、颈7脊神经前支，发自外侧束，跨过腋动、静脉的前方，穿过喙锁胸筋膜后分布于胸大肌，此神经在走行过程中，发出一支与胸内侧神经汇合，分布于胸小肌。
通过以上理论，我们可以看出，锁骨骨折如果想要麻醉好，首先需要阻滞颈浅丛，因为锁骨上神经参与锁骨的上方、前方、胸锁关节、肩锁关节。如果是锁骨中内2/3骨折，那么再联合C5、C6即可。而如果是中外2/3骨折或者肩锁关节脱位，那么还需要阻滞胸外侧神经，也就是说，需要颈浅丛联合肌间沟臂丛。
超声引导下颈浅丛神经阻滞。
患者头偏向对侧，选择高频线阵探头，深度调节至1.5～2cm。探头置于胸锁乳突肌环状软骨水平，颈浅丛位于胸锁乳突肌后缘中点附近深面的间隙中，呈一簇小的低回声结节（蜂窝状或低回声黑色椭圆形结构），在椎前筋膜上方。如果神经丛看不清楚，可选用胸锁乳突肌下法，针尖直接到达胸锁乳突肌和椎前筋膜之间，给药，使二者分层，注入0.3%罗哌卡因8～10ml。
（原文链接/d/file/gt/2024-03/ir43lmbctgh １５ｍＬ的局麻药，用量相对较小。
超声引导下实施臂丛神经阻滞，能清楚地观察到肌间沟水平 Ｃ５神经根，可以在远离椎间孔的情况下完成满意的 Ｃ５神经根阻滞，可减少局麻药进入椎间孔的概率。
本研究发现超声引导下Ｃ５和颈浅丛联合阻滞比高位肌间沟阻滞麻醉起效时间更短，阻滞维持时间更长，运动神经阻滞概率较低，患者的满意度较高。
本研究发现超声引导下高位肌间沟阻滞可使患者
心率减慢，可能与高位臂丛神经阻滞组使用较多局麻药有关。大量的局麻药物向上扩散到同侧的星状神经
节，使星状神经节发出支配心脏等胸内脏器的交感神
经节后纤维被阻滞，从而引起心动过缓。
Ｃ５神经和颈浅丛神经阻滞可以避免星状神经节阻滞，免除星状神经阻滞导致的心率减慢及其他不良
反应。另外，我们研究发现 Ｃ５神经和颈浅丛神经阻滞可以避免膈神经阻滞，对患者的呼吸功能影响轻微。
高位臂丛神经阻滞膈神经阻滞的概率较高，术后 ３０ｍin患者的用力肺活量下降幅度较大（12. 23±4. 13）％，可能是因为膈神经走行在前斜角肌表面，距离高位臂丛神经阻滞的进针点较近。HORTENSE等发现肌间沟臂丛神经阻滞可导致患者的膈神经阻滞，肺功能降低。黄娟娟等研究证实与0. 75％的罗哌卡因相比，0. 5％的罗哌卡因对膈神经阻滞概率较低。 综上所述，锁骨手术中应用超声引导下 Ｃ５和颈浅丛联合阻滞较高位臂丛神经阻滞起效更快，维持时间更长，副作用较少，患者满意度更高。超声引导下Ｃ５和颈浅丛联合阻滞是锁骨骨折手术麻醉方式中较好的选择，这项技术值得在临床推广。
(原文链接/d/file/gt/2024-03/30lxsc5qjzk id="锁骨“凸起”隐隐作痛，当心这个小关节在作祟">锁骨“凸起”隐隐作痛，当心这个小关节在作祟
夏季来临，衣衫渐薄，很多人锁骨位置的“凸起”也显现出来。锁骨的“凸起”本没有疼痛的感觉，但活动时，却痛感明显，影响了正常生活，这是怎么回事？近日，北京积水潭医院胸外科谢昊医生就接诊了这样一位患者。
54岁的王阿姨最近感觉自己的前胸越来越痛，小外孙是她从小抱大的，但现在一抱起来前胸就疼得厉害，甚至晚上睡觉时也会隐隐作痛。细心的女儿看出了妈妈身体的不适，赶快挂了号到医院检查。接诊的医生告诉她，疼痛的位置叫胸锁关节，可能是胸锁关节发炎了，建议到北京积水潭医院就诊。
“医生帮我看看，这个位置疼的很难受，而且感觉比左边要高了。”在积水潭医院的胸锁关节炎专病门诊，王阿姨指着凸起的右侧胸锁关节位置说。“您是不是长期用右手干活？”一旁陪同看病的女儿抢先回答说：“我妈闲不住，以前家里做小生意，她起早贪黑的，经常搬东西，拎货，一干就是一天。”“那就是存在慢性的劳损，您别着急，我先给您做个查体。”
谢昊医生让王阿姨摸摸头，又让她把手反过来摸自己的肩胛骨。这两个动作可难坏了王阿姨，胸锁关节部位传来又紧张又疼痛的感觉，不由得皱起了眉头。
后来，经过胸部CT检查，发现王阿姨的胸锁关节“凸起”就是因为出现了骨赘生物。谢昊医生建议，先间断口服非甾体类消炎药，生活中减少上肢活动，继续保持休息，避免负重，尤其是反复的劳作。
胸锁关节具体是哪个部位？
胸锁关节炎分为哪几种类型？
该如何治疗呢？
什么是胸锁关节
胸锁关节是滑膜鞍形关节，是连接上肢与中轴骨的唯一关节。它连接锁骨和胸骨柄并通过肋锁韧带得到稳定。肩锁关节是一个平面滑膜关节，连接肩胛骨的肩峰和锁骨。它从喙峰韧带、喙锁韧带、肩锁上韧带和下韧带处得到稳定。
其固有骨稳定性极小。内侧锁骨的关节面比柄的关节面大得多，关节的行为类似于球窝关节，因为它几乎在每个平面上都是可移动的，包括旋转。当肱骨低于90度时，胸锁关节向后旋转50度，抬高、屈曲和伸展35度。肱骨每抬高10度，胸锁关节相应活动4度。
胸锁关节炎的类型
症状性关节炎累及胸锁关节是相对少见的，可能是创伤、感染、胸肋软骨肥厚、绝经后关节炎、近端锁骨冷凝性骨炎或继发于基础关节病的结果。创伤引起的退行性骨关节炎患者通常有前脱位或后脱位、半脱位或关节周围骨折。有症状的患者通常采用保守措施进行非手术治疗。
胸锁关节骨性关节炎
锁骨胸骨部分的骨肥厚通常是双侧的，并始于韧带结构的骨化，包括锁骨内侧、胸骨和第一肋骨。由于胸锁关节的广泛骨化、骨肥厚和凝固，在一定时间内会限制胸锁关节的活动。由于胸锁关节近融合，患者很少出现症状性肩锁关节继发脱位。
发病年龄为30至50岁，男性多于女性。胸肋锁骨肥厚症被简称为SAPHO综合征，包括与这种疾病相关的常见表现：滑膜炎、痤疮、脓疱病、骨肥大和骨髓炎。各种中性粒细胞皮损与该综合征相关，包括掌跖脓疱病、暴发性痤疮以及聚合性和化脓性汗腺炎。仅表现为骨骼病变的患者随着时间的推移常出现其他表现。
绝经后关节炎
顾名思义，它最常见于绝经后妇女。这种情况被认为是继发于胸锁关节的正常机械性退变，尽管它还不完全清楚。它通常症状轻微，通常被描述为一种模糊的、疼痛的不适——当关节受到负荷时，情况会恶化，比如在肩膀上翻滚，穿过中线内收，或者在做拇指朝后的动作时，比如伸手去拿文胸的带子。通常，患者就诊时主要担心的是胸锁关节附近缓慢增大的肿块。影像学表现为锁骨内侧端增大和硬化，伴有相应的胸骨硬化和退行性改变引起的关节半脱位。必须通过计算机断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI)或胸锁关节的常规断层扫描来排除潜在的恶性肿瘤或软组织病变。这些患者中的大多数采用非手术治疗效果良好，包括非甾体抗炎药，偶尔关节内注射皮质类固醇。
绝经后的女性患者，右胸骨出现扩大的肿块与前肿胀。
感染后退行性关节炎
感染后退行性关节炎的情况也不常见，但往往比绝经后患者的症状更严重。已分离出许多微生物作为病因，包括金黄色葡萄球菌、B群链球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌和许多其他细菌。大多数感染被认为继发于菌血症合并关节二次播散。易诱发疾病包括静脉吸毒、酗酒、慢性衰弱疾病、继发于HIV的免疫缺陷、恶性肿瘤、类风湿性关节炎、镰状细胞性贫血和慢性透析。显然，如果不需要通过切除锁骨远端来根除最初的感染过程，那么必须考虑惰性感染可能仍然存在。如果症状持续，则需要切除关节成形术，根据根除感染所需的切除量，是否使用移植物稳定。如果需要额外的稳定，通常允许伤口愈合和感染完全根除之前的移植物重建。
男性患者的左侧胸锁关节周围局部红肿、红斑、压痛。
近端锁骨内侧冷凝性骨炎
锁骨内侧冷凝性骨炎是一种良性且罕见的疾病，其病因很可能是退行性的。通常发生在40岁以上的中年女性。与绝经后关节炎所见的锁骨内侧缓慢增大不同，它表现为肿胀、坚硬、不同程度的压痛性肿胀。常规X片显示锁骨内侧近端硬化和轻微增大，但关节间隙通常被显著保留。此外，关节两侧外周可观察到小的锁骨骨赘，胸骨侧有软骨下硬化。实验室检查结果在正常范围内。同样，通常细微的变化在CT扫描上最能显示出来。更重要的是，CT扫描排除了类似于肿块占位病变的存在，或淋巴恶性肿瘤所见的细微骨髓改变。鉴别诊断包括亚急性感染、胸肋锁骨骨质增生、肿瘤、锁骨内侧缺血性坏死、痛风和骨关节炎。对于疼痛不是严重问题但诊断仍不明确的患者，可首先考虑进行穿刺活检，而不是切除活检。
患者的右胸锁关节有压痛，坚实的梭形肿胀，典型的凝血性骨炎。
同一患者右锁骨近端常规正位x线片，显示增大和硬化，关节间隙保留。
胸锁关节炎的治疗
在明确诊断后，轻症的胸锁关节炎一般保守治疗即可。在困扰患者严重后，经医生评估可以行微创关节镜手术治疗。
供稿丨胸外科 谢昊
编排丨于淼
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