腕管综合征
腕管综合征（CTS）是在临床上最常见的周围神经卡压性疾病，以慢性CTS多见，急性CTS较少。而急性CTS以创伤性多见如外伤、血肿、软组织肿胀等。在动脉穿刺和静脉输液过程中，护理人员大多常关注局部肿胀、疼痛、穿刺部位出现静脉炎等。对于由于动静脉穿刺而引起的腕管综合征陌生，有关类似报道也较罕见。为及时识别和处理急性CTS，总结经验，预防急性CTS的发生，报道如下。
案例回顾
患者陆某某，50岁，职业保安，身高为168cm，体重为80kg，因“腰痛8年，伴右下肢疼痛8月，加重2月”以“腰椎间盘突出症”于2023年11月26日收入院。
患者既往糖尿病病史5年，无食物、药物过敏史，入院后完善相关检查，于11月27日在静脉麻醉下行经皮内镜下腰椎髓核切除术+椎管成形+脊髓神经根粘连松解术+脊髓神经根射频消融术（L4/5）。15:00，患者术毕返回病房，意识清楚，四肢感觉、运动正常，肌力5级，遵医嘱予以心电血氧监测及吸氧、一级护理、消肿止痛等对症支持治疗。
11月27日19:30，患者诉右手大拇指、食指、中指麻木伴疼痛，疼痛评分为5分，伴手指痉挛。查看患者，局部无肿胀，留置针回血良好，停止输液并拔除右手腕部的留置针，于左手重新选择静脉继续进行输液，输注药物为生理盐水500ml+维生素C注射液2g。
11月27日19:50，患者右手拇指、食指、中指疼痛加剧，手背、腕关节、前臂肿胀明显，手指痉挛，呈猿手畸形，被动牵拉试验阳性，疼痛评分为8分。患者大汗淋漓，体温为37.5°C，脉搏为100次/分，血压为135/75mmHg，呼吸为23次/分，张口呼吸。患者出现一过性意识障碍，10s后转醒（根据后面检查结结果：这样的一过性意识障碍为患者因中毒疼痛导致的呼吸性碱中毒，不是CTS的并发症），转醒后患者意识清楚，对答切题，双侧瞳孔正圆等大，约3mm，对光反射灵敏，急查血气分析，头颅CT、手正斜位片、颈部CT血管造影（CTA），遵医嘱泵入地佐辛20mg+生理盐水44ml，以5ml/h微量泵入。
11月27日20:10，患者仍诉右上肢、手背、各手指剧烈疼痛，胀痛、麻木，难以忍受，疼痛评分为9分，患者大汗淋漓，张口呼吸，呼吸困难。护士调高地佐辛滴速，以8ml/h泵入。患者头颅CT、手正斜位片、颈部CTA检查结果均显示无异常，血气分析提示为呼吸性碱中毒，由鼻导管吸氧改为予面罩吸氧，并急诊行肌骨超声检查，结果为：右腕关节积液，右侧腕管内正中神经局部受压，提示腕管综合征。
护士立即遵医嘱予以甘露醇100ml/2h静滴4次后，患者诉疼痛及痉挛有明显缓解，但仍感麻木，被动牵拉阳性。患者腕关节保持中立位并制动、口服甲钴胺1片tid、迈之灵300mg bid。
11月28日，患者右手拇指、食指、中指疼痛及麻木明显缓解，能自主活动，疼痛评分为2分、手背、腕关节、前臂肿胀明显减退，主被动牵拉试验阴性，神经干叩击试验（Tinel征）阴性。
知识链接
1.什么是腕管综合征（CTS）？
腕管：在腕部的掌侧，由坚强的腕横韧带与腕骨构成的有纤维管道，腕管内有拇长屈肌腱，2~5指的指深、浅屈肌腱和正中神经在此通过。正中神经最表浅，直接处于腕横韧带下方。
腕管综合征（CTS）是指正中神经在腕管中受压，导致神经功能下降，进而引起手指(拇指、食指、中指、环指桡侧）的麻木、刺痛、乏力为主的神经卡压疾病。
2.腕管综合征（CTS）的高危因素
3.腕管综合征（CTS）的诊断要点
根据临床表现和辅助检查综合判断：
（1）临床表现：其典型症状为正中神经支配的手掌桡侧三个半手指（拇指、食指、中指和环指桡侧）的麻木和刺痛。
（2）体格检查：Tinel征阳性和腕背伸试验（Phalen征）阳性。
（3）辅助检查：①高频超声：可再现神经束膜和外膜及其周围结构的立体解剖关系。CTS患者正中神经受压部位体积减少，而在受压近端或远端的神经明显增粗。②电生理检查（EDX），对检查神经损伤引起的功能障碍十分敏感，它可以确定神经脱髓鞘和轴突损伤的程度，可以区分疾病的严重程度。
案例分析
该患者发生腕管综合征（CTS）的原因分析 ：
1.创伤性因素
腕部局部血肿。再次查看患者手术护理记录与麻醉记录，患者术中行持续动脉测压，结束时采用纱布加压包扎（具体按压时间不详），穿刺部位可见大片淤紫。局部出血或血肿都会导致腕管内的内容物增加和腕管内容积减少，从而使腕管内压力增高导致正中神经受压。
2.有创静脉穿刺
腕部局部软组织肿胀。患者右手前臂和手背反复静脉穿刺，血管通透性增加，液体慢性渗漏，加重局部软组织肿胀。同时肌骨超声也提示：腕关节积液，远端神经明显增粗，由此患者出现拇指、食指、中指疼痛、麻木，Tinel征阳性。
3.高危因素
患者既往糖尿病病史5年，且血糖控制不佳。糖尿病通过增加循环中蛋白质终产物的糖基化引起周围神经病变，使正中神经对腕管内的改变敏感，同时，糖尿病也可能引起血管改变和肌腱病变，导致CTS。
4.其他高危因素
肥胖因素。患者身高为168cm，体重为80kg，BMI为28.3。肥胖会增加腕管内压力，从而压迫正中神经，同时还会引起代谢变化，导致神经内水肿和正中神经肿胀。
经验总结
从上述案例中，获得的经验与总结如下：
1.加强护理人员的专科培训，尽早识别，及时进行减压干预。尤其是具有诊断意义的检查和阳性体格检查，如CTS的Tinel征和Phalen征。
2.规范并提高护理人员的操作技能，避免反复穿刺。血管选择尽量避开腕关节处。输液过程中加强巡视，重视患者主诉，细致查看局部情况并重新进行专科查体，同时进行风险评估，并提醒医生尽早行超声检查，积极查找原因。
3.动脉穿刺后按压止血：采血或测压完成后，立即用棉球或纱布用力按压5分钟。停止按压后须继续观察穿刺处有无出血及血肿形成。对于高血压、凝血时间延长或应用抗凝药物者应延长按压时间为10分钟。避免采用自制纱布加压包扎穿刺处。
4.术中持续进行桡动脉测压时，应勤观察动脉置管处有无渗血及血肿形成。对于血管穿刺困难者，可在床旁超声引导下进行穿刺，避免反复穿刺，以免加重腕部损伤。
5.怀疑或确诊发生CTS时的处理措施有哪些？
（1）输液患者一旦主诉输液肢体的拇指、食指、中指发生疼痛麻木及痉挛，甚至呈猿手畸形，立即停止该侧肢体输液，拔除穿刺针。同时患者肢体腕关节予以中立位制动。
（2）更换输液通道，于另一侧肢体重建静脉通道遵医嘱输入甘露醇进行脱水减压。同时配合消肿、营养神经药物进行综合治疗。
（3）慢性轻度CTS症状的患者，可以行冲击波物理治疗，将腕关节保持在中立位，佩戴腕关节支具，保持全天固定，持续3~4周，然后保持夜间固定至症状消失。
（4）轻至中度症状的CTS可以行局部封闭治疗，局部注射皮质类固醇。
（5）骨折、脱位或占位性病变造成的正中神经损伤则需要立即进行手术减压治疗，护理人员配合医嘱做好相关术前准备。
（6）对高危人群进行健康宣教，及时去除危险因素。对于合并肥胖、糖尿病、类风湿性关节炎的患者，在治疗和护理计划中也应包含这些危险因素的治疗。
参考文献：
[1]世界中医药学会联合会骨关节疾病专业委员会.腕关节综合征中西医诊疗专家共识[J].中华医学杂志,2023,103(7):473-482.
[2]2016 AAOS临床实践循证指南：腕管综合征管理[J]骨科临床与基础研究杂志,2017,9(9):247-250.
[3]金艳鸿,孙红,李春燕,等.在成人动脉血气分析临床操作实践标准（第二版）解读[J]护理管理,2022,22(11):1601-1605.
作者信息文章作者：刘英 刘小琴
作者单位：重庆医科大学附属第二医院
解剖：前臂、腕和手的影像学特征
骨质结构
桡骨桡 骨远端有一明显宽大具有倾斜表面的干骺端，以适应掌部的倾斜位置及其伸屈活动。其凹面与舟状骨和月骨形成关节面。桡骨远端内侧是凹陷的，形成下尺桡关节的C形的切迹。
尺骨 尺骨远端有一个侧面的凸起与桡骨远端的切迹形成下尺桡关节。尺骨远端表面有薄薄凸起的透明三角纤维软骨覆盖。尺骨背外侧方向形成尺骨茎突，有承担三角纤维软骨覆盖物的作用。
腕骨 腕骨排列成两排，每排四块骨头。近端腕骨，外侧向内侧的形成，分别是舟状骨，月骨，三角骨，豌豆骨。由外侧向内侧，腕部远端组成是大多角骨，小多角骨，头状骨和腕钩骨。腕钩骨在掌侧表面起到像挂钩一样横向固定屈肌肌腱的作用，向内侧附着于掌部的大多角骨脊。
关节
腕部（手腕）的关节 桡骨远端和近端腕骨间形成一个椭圆形的滑膜关节，使其不但可以掌屈和背伸，而且还能尺侧和桡侧侧偏。
下尺桡关节 这个含滑膜的关节是由尺骨远端的侧面突起与桡骨远端的C形尺切迹衔接而成。远端边缘是由三角纤维软骨连接的，因此三角软骨通常与桡腕关节没有直接联系。
腕骨间关节 所有的腕骨都有关节软骨面，关节远端一排和近端一排形成含滑膜的关节。桡腕关节和腕间关节有着明确的划分。腕骨的稳定是依靠于网络般复杂的桡腕关节、尺腕关节、腕骨间关节、掌腕关节韧带。舟月韧带是最重要的一条，它结构的破坏会导致腕部近端腕骨的不稳定。
关节外软组织
腕管 是一由远端腕骨掌侧面和形成顶部的屈肌支持带所组成的纤维骨性管道。腕管内包含屈指深、浅肌腱，拇长屈肌腱，桡侧腕屈肌腱和正中神经。这些肌腱的肿胀和水肿或占位性病变，可能会产生一种被称为腕管综合征的正中神经受压的病变。
三角纤维软骨 纤维软骨盘构成下尺桡关节远端边界。三角纤维软骨有一部分是较薄的薄膜，它是体部较厚。它的稳定依靠各自嵌入桡骨和尺骨茎突的背侧和掌侧的韧带。
图1前后位腕部的X线片
1.三角骨；2.豌豆骨；3.月骨；4.舟状骨；5.大多角骨；6.小多角骨；7.头状骨；8.钩骨；9.尺骨茎突；白色实心箭头示远端桡尺关节
图2冠状T1加权MR腕关节造影图像
1.舟状骨；2.月骨；3.三角骨；4.钩骨；5.头状骨；6.小多角骨；7.三角纤维软骨；8.尺骨；9.桡骨茎突；黑色实箭头指的是舟月韧带；黑色空心箭头指的是关节软骨；白色实箭头指的是远端尺桡关节
图3轴位TA-加权MR图像的手腕
1.正中神经；2.尺骨茎突；3.桡骨；4.桡骨背结节；5.拇长屈肌腱；6.指浅屈肌腱；7.指深屈肌腱；8.尺侧屈腕肌；9.伸指群落肌腱；黑色箭头指的是尺神经；白色箭头指的是远端尺桡关节
美编：影像三人行
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