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#真相来了# 怀着空杯心态研读名家医案，一案一故事，一医一人生。
【名医简介】
周筱斋（1899—1989）男，浙江慈溪人。教授，主任中医师，著名中医学家、方剂学家，江苏省首批名老中医。家世业医，自幼耳濡目染，勤学苦研。业医后主攻内科，兼事妇科，所诊之病多双时证大病为主，曾多次遇疫病流行，活人无数。晚年在诊治慢性难症方面亦积累了丰富的经验。
【医案】
周筱斋治一人，素体阴虚，下痢色酱，日哺发热，用清热养阴健脾化湿
陆某。
主诉、诊查:
温热交结，滞留肠腑，下痢色酱，热势稽留，日哺为剧，刻幸高峰较锉，泄泻停止，但舌苔剥滑，脉象虚数，素体阴虚，病程二周有余
治法:
亟冀热净阴复方是坦途。
处方:
生牡蛎，白薇，益元散(包)，生冬瓜仁，金银花，焦山栀，冬桑叶，地骨皮，青竹叶，鲜秧稻根(洗净)。
药后热降，午后仅37.5℃;大便一次，质溏色酱;舌苔边见灰黄，中剥之处今幸萌生;脉象虚数;邪未能净，正复虚惫。仍以复阴退热为治，方用二甲养阴汤。
处方:
牡蛎，整甲，白薇，地骨皮，元参，猴石斛，冬瓜仁，炒苡仁，豆黑皮，生熟谷芽，山淡竹叶。
药服二剂，热已清，舌苔新生灰黄之迹已退，脉缓神静，惟大便仍溏，是脾阴受伤，肠胃未复。再予甘润补脾，醒胃整肠。
处方:
生牡蛎，炒苡仁，炒冬瓜仁，生熟谷芽，怀山药，云茯苓，稽豆皮，霍山石斛，橘白，省头草，石莲肉。
本案引自(《中国现代中医医案精华》)。
【评析】
本患者素体阴虚，在治其疫毒痢中兼顾于此，遂获较满意的疗效。可见，体质学说对临床治疗有着重要的意义。
【痢疾简介】
痢疾是以痢下赤白脓血，腹痛，里急后重为临床特征。主要病因是外感时邪疫毒，内伤饮食不洁。病位在肠，与牌脾胃有密切关系。病机为湿热、疫毒、寒湿结于肠腑，气血壅滞，脂膜血络受损化为脓血，大肠传导失司，发为痢疾。暴痢多为实证，久痢多为虚证。实证以湿热痢多见，亦见于寒湿痢。而疫毒痢，因病势凶险，应及早救治。虚证又有阴虚剌痢和虚寒痢不同。若下痢不能进食，或入口即吐，又称噤口痢。对于口久迁延不愈的休息痢，因病情缠绵，往往形成虚实夹杂之势，宜采取综合措施，内外同治。痢疾的治疗，以初痢宜通，久痢宜涩，热痢宜清，寒痢宜温，寒热虚实夹杂者宜通涩兼施、温清并用，同时可配合外治灌肠之法，提高疗效。对具传染性的细菌性痢疾和阿米巴痢疾，应重在预防，控制传播。
【作者寄语】
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人体的气血按照一定节奏在经脉间流注，每个时辰都有不同经脉“值守”，一个时辰对应着一条经脉，对应着一脏或一腑。气血在经脉脏腑间顺序而动，阴阳平衡，人体的寒热才能调节有度。如果女性经常在某一时间出现自觉“发热”的现象（体温可正常），就提示可能存在经脉、脏腑气血亏虚，阴阳失衡了。
女子多见到下列时间出现发热：
子时发热（夜11时-次日1时）
女子每晚入睡前或子夜前后即感觉身体发热，伴有干热无汗或多汗，体温多为正常。子时发热，多为虚证，主要是阴虚而阳偏盛，阴不能制阳所致，就寝之时阳气入里，阴血不足，犹如水沸填柴，热气蒸腾，同时还常伴有入睡困难，辗转反侧，烦躁异常，轻者1-2小时方能入睡，重者彻夜难眠。子时发热无汗者重于有汗者。中医调理以滋补阴血为主。
卯时发热（早晨5-7时）
发热常出现在凌晨时分或晨起前后，特点是醒而即热或因热而醒，常表现为身热汗出。人体刚刚醒来之时，阳气初动，但因女性阴血亏虚，阳气运行无根而无序，在初醒时过快外散，加之阴虚内热，因此会出现明显的身热。阳气不能固护肌表，肌肤玄府不密，导致津液外泄，因此发热常伴有汗出。中医调理滋阴养血与益气固表并重。
日晡潮热
日晡是一个时段，是一天中温度最高、阳气最旺的时段，大约从下午2点到5点。部分女性可在此时出现身热，热如潮水，阵阵不绝。《伤寒论》说“日晡所发潮热”。女子日晡潮热特点：多见身热难耐，状如潮水，汗出淋漓，面红耳赤，渴喜冷饮，身倦乏力，心情烦乱等表现，少见潮热谵语，便秘，腹满而痛，脉沉实的阳明腑实证。这是由于阴液亏耗，胃热内蕴，气血过阳明经时，阳气亢盛，阴液更显不足，所以每天的这个时候身热就特别明显。中医调理时要注重健脾清胃与滋阴养血并举。
女子不同时间出现发热是身体阴阳失衡的征兆，也是疾病的早期表现，要十分重视，绝大多数是不能通过自我调节而消失的。中医会通过对发热细致辨别，标本兼顾，对症用药才能药到病除。此外，在运用中医药调理时，还要排除感染性发热、非感染性发热、内分泌和代谢系统等其他系统疾病引起的发热。中医对女子不同时辰的身热调理具有良好的疗效。
作者简介：
马毅，医学博士，高级健康管理师。中国妇女活动中心健康科普特聘专家，首都“爱家讲堂”特约健康指导专家。北京老年医院健康管理（体检）中心主任，擅长妇女更年期综合征、生殖内分泌失调（多囊卵巢、不孕等）、月经异常（周期、经期紊乱、痛经、经期紧张综合征等）、带下异常（炎、盆腔炎等）等疾病的中、西医综合调理。对中老年妇女在更年期和老年期面临的疾病风险独创了全周期整体预防方案。创办新式健康管理门诊（预防保健门诊），主张在功能下降期、疾病早期和病后康复阶段重视机体的功能保护、改善和康复；在全面健康风险评估的基础上，制定健康指导方案。 出诊时间：周二全天、周五上午
【原文】
马某，女，74岁。1993年7月21日初诊。午后发热，体温38℃左右，饮食衰减，腹内有灼热之感，并向背部及大腿放散。手心热甚于手背，气短神疲。然口不渴，腹不胀，二便尚调。舌质红绛，苔薄白。脉大无力。
【研读】归纳医案的描述，患者的主要症状有：
①发热：午后发热，体温38℃左右，口不渴。
②腹中不适感：饮食衰减，腹内有灼热之感，并向背部及大腿放散、腹不胀。
③手心热：手心热甚于手背。
④精力不济：气短神疲。
⑤脉大无力。
单看患者午后发热的症状，有日晡所发潮热的特点，有些像白虎汤证，但其口不渴，所以排除白虎汤证。如果其午后发热、口不渴还兼有恶寒的症状，则应该用桂枝汤或麻黄汤了。然而，关于恶寒这一点，此医案中并未描述，说明此患者并非单纯的伤寒或中风。
再看患者手心热、气短神疲、脉大无力等症状，均符合伤寒虚劳的特征。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》云：“劳之为病，其脉浮大，手足烦，春夏剧，秋冬瘥，阴寒精自出，酸削不能行。”这段条文讲的是虚劳病的特点：脉浮大无力，手足烦热，春夏严重些，秋冬见好些，男人易遗精，四肢酸痛、消瘦、无力行走。再结合患者发病时间恰好是夏天，这些足以说明患者为虚劳发热。
虚劳在《金匮要略》一书中有专门的章节论述，当然也有很多的经方治疗，但涉及治疗患者虚劳兼腹部不适的经方却不多。我们来看看《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》中涉及虚劳兼腹部不适的条文：
1. “虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”
2. “虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。于小建中汤内加黄芪一两半，余依上法。气短胸满者，加生姜，腹满者，去枣加茯苓一两半，及疗肺虚损不足，补气加半夏三两。”
3.“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”
根据以上的条文来分析本医案中的患者，可以很明显地看出，八味肾气丸证不符合患者的症状表现，因为患者无腰痛和小便不利的症状。患者腹部不适感（腹内有灼热之感，并向背部及大腿放散）属里急的范畴。这样看来，与患者症状相符的为小建中汤证及黄芪建中汤证。需要注意的是，医案描述患者“口不渴”，但不代表患者一定没有咽干口燥的症状。
那小建中汤证与黄芪建中汤证又如何鉴别呢？很简单，黄芪建中汤不过是在小建中汤的基础上多了一味黄芪而已，只要搞清楚为什么加黄芪就可以了。
我们都知道，黄芪通荣卫之气，桂枝也通荣卫之气，而黄芪与桂枝的区别在于：桂枝通荣卫以驱荣卫中的邪气为主；黄芪通荣卫是补荣卫之气不足。也就是说，此荣卫之气不通不是因为有病邪，而是荣卫之气本身不足导致的不通，这时候就要用黄芪了。
其实，黄芪通荣卫之气的根源在于它能利三焦之气、提升脾气促进中焦之气化，以生气血。
再看此患者有饮食衰减的症状，说明其中焦之气化生气血的能力已有不足。以此得知，患者的虚劳发热是由于其中焦之气不足以化生气血，属表（荣卫之气）里（中焦之气）均不足，也就是黄芪建中汤证所说的“诸不足”，所以此患者应该用黄芪建中汤治疗。
【原文】
为气虚发热。其病机为脾虚清阳下陷，升降失调，李东垣所谓“阴火上乘土位”所致。对于这种内伤发热，当用东垣“甘温除大热”之法。
疏补中益气汤加生甘草。黄芪20克，党参15克，炙甘草5克，生甘草5克，白术12克，当归12克，陈皮8克，升麻3克，柴胡6克，生姜3片，大枣12枚。服五剂，食欲增加，体力有增，午后没有发热，腹中灼热大减。续服五剂，午后发热及腹中灼热等症均愈。
【研读】该医生开出的是补中益气汤，其治疗是以“补中”为主，而我们的分析结论是应该以“建中”为主。
那么补中与建中有何区别呢？“建中”侧重于建中焦之气促进其化生气血，所以用药只此七味：黄芪、桂枝、白芍、炙甘草、生姜、大枣、饴糖；而“补中”则是侧重于健脾及提升脾气，所以用了十二味药。
相比较而言，补中益气汤治疗的疾病，症状表现似乎应该更重一些。这个患者的二便尚可，其他无不适，所以选用黄芪建中汤应该是更精确。小病大治不见得会有满意的疗效，况且往往会事与愿违。
需要注意的是，如果患者腹内有灼热之感，并向背部及大腿放散，而且还伴有下坠感，有便溏，口渴等症状，那就一定要选用补中益气汤了。以上医案原文选自《刘渡舟验案精选》
黄疸病脉证并治第十五 精讲四黄疸证治（2）
好，我们上课。
下面要讲的，就是女劳疸的证治。在讲女劳疸证治的第14条之前，我们把昨天第2条所涉及的，女劳疸的脉证再复习一下，请看第2条原文，讲到了“尺脉浮为伤肾”的问题，怎么理解？我昨天已经讲了，是尺脉浮，浮而无力，是肾虚有热，而且是房劳伤肾所致，为什么要“尺脉浮”？这就是从房劳伤肾，导致肾阴虚不能涵阳，是肾阳浮越而生热，所以，这是肾虚热浮的现象，来标志肾虚，当然有的偏阳虚，有的偏阴虚，它（女劳疸）出现的是热浮，就是这种浮脉，那么，一组阴虚内热的证，表现为微汗出，手足中热，薄暮即发，就是一派的虚损证候，“微汗出”，比方说额部的汗出，“手足中热”，就是我们通常说的，阴虚的一种虚热，是五心烦热，因为手心，你比方，劳宫穴在手心，这属于心经还是心包经？心包经，手厥阴心包经，脚心是什么穴？涌泉穴，属足少阴肾经，因此，这就是心肾阴虚，虚热所致，也就是通常我们讲《中医基础学》中，这叫做虚劳病的骨蒸潮热，这个症状实际是这么表述的，傍晚发热，“薄暮即发”，那么，膀胱急的问题，若虚劳里急，腹痛，是小便不利，现在，女劳疸膀胱急，也正是要点明它的湿邪无关，是一种什么情况呢？小便自利，“额上黑，小便自利”，是女劳疸的特征，有别于其它黄疸，额上黑，而小便自利，这也是影响到膀胱气化，但是，这是不能摄水，所以，它不仅是小便自利，小便多，它也不能解决这个病情，额上黑，我们曾经说“色黑为劳”，是肾之本色外露，肾虚而精伤了，发黄以后，更显得这个部位黑黄，比方我们说，有阴虚虚劳的表现，现在又小便自利，是阴损及阳，所以不能固摄，不仅是小便自利，而且，有膀胱急的意思，也是膀胱部位抱急不舒，所以，这个来说明，病因和湿、和热没有关系，而是肾虚有热所致，关于腹胀不胀，这种腹胀，说“腹如水状不治”，这不是水肿，不是由湿邪水盛引起的，因此，是脾肾两败的表现，虚劳之极，脾肾两败，所以，认为“腹如水状不治”。关于女劳疸的正治法，原文没有提出，因为我已经讲到是肾虚，有偏阳虚、偏阴虚的问题，就可以想见，如果偏肾阳虚的话，就是用金匮肾气丸，八味肾气丸治疗，也可以用后世的右归丸，如果偏肾阴虚的话，就是用六味地黄丸，或者是左归丸治疗，这是作为虚劳用方，对属于女劳疸的，由房劳伤肾所致者，也就是说，作为疸病，到后期表现为肾虚的情况，看是属肾阴虚，还是肾阳虚，这是它的正治法。
有关第14条，讲的硝石矾石散证，也叫硝矾散证，它这是一种变证，是女劳疸兼有瘀血和湿热，就是说，作为女劳疸本身，它应该和湿没有关系，所以说“如水状”的话，“腹如水状不治”，正治法就应该是去补肾，根据它偏重于肾阴虚，还是肾阳虚，选方不同，好了，下面我们来讲第14条：
“黄家日晡所发热，而反恶寒，此为女劳得之。
膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，因作黑疸。
其腹胀如水状，大便必黑，时溏，此女劳之病，非水也，
腹满者难治，用硝矾散主之。”（二类）
咱们现在行文都加分号给隔开了，但是，这个断句里也有不清楚的地方，所以，我想把原文分成4段，来给大家解释，第1段，是从“黄家日晡所发热”，到“此为女劳得之”，第1段是讲女劳疸和其它黄疸的鉴别，第2段从“膀胱急，少腹满”，到“因作黑疸”，这是拿女劳疸的症状和黑疸进行鉴别，第3段，从“其腹胀如水状，大便必黑”一直到“非水也”，这是女劳疸与水胀的鉴别，第4段，女劳疸的预后和它的治法。
现在，我首先来解释第1段，“黄家日晡所发热”，刚才我为什么让大家复习，昨天讲的第2条第2段呢？就因为他（仲景）已经说到了，它（女劳疸）发热有没有时间性？“薄暮即发”，“薄暮”是指傍晚，“日晡所”还是说傍晚，所以，他在重申女劳疸发热，时间上的特征，就是在午后、傍晚开始发热，这属阴虚发热，“而反恶寒”是什么意思呢？阴损及阳，肾虚，阴损及阳，“反恶寒”是偏阳虚的表现，如果说偏阴虚，在这个条文哪里能体现呢？“手足中热”，偏阴虚，（我们说中医基础里面，足跟痛，肾阴虚，现在说足下热，也可以标志，肾阴虚的。所以这里面，关于肾虚，从这个条文里拿出证来，首先解释“反恶寒”，就是阴损及阳，偏阳虚。偏阴虚呢我在这里一起说了，“手足中热”，偏阴虚），这是肾阴虚的表现，这是拿女劳疸和其它黄疸鉴别，就是“发热”，阴虚的表现，“日晡所发热”，“薄暮即发”，“反恶寒”，阴损及阳。
第2段，女劳疸的症状和黑疸的鉴别，“膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，因作黑疸”，昨天讲黑疸的两种转归，第一，是酒疸误下，第二种，就是各种疸病迁延日久不愈，现在就是说，女劳疸拿什么作标志呢？“膀胱急，少腹满”，这都是女劳疸应该有的症状，“身尽黄，额上黑”，这就是它日久不愈，变成了黑疸，黑疸也是“额上黑”，女劳疸也是“额上黑”，它俩有什么区别？“因作黑疸”，女劳疸和黑疸都有“额上黑”的症状，实质的鉴别，应该从黑疸的“目青面黑”，还有黑里透黄之色鉴别，因为它毕竟是，温热的酒疸误下，还兼有瘀血，所以，黑疸它一定得是，“虽黑微黄”的颜色，和它（女劳疸的额上黑）不一样，我们再复习一下第7条看看，是挟有瘀血的情况，黑疸第7条，它讲的是湿热挟瘀，“目青面黑”，“虽黑微黄”，这都是一种挟瘀的征象，来强调黑疸不是仅额上黑，它整个是黑里透黄，得有原来湿热发黄的特点含在其中，另外，“心中懊憹”，变成了“心中如噉蒜虀状”，一种灼热感蕴结在心中或者心下，“大便正黑”，比方说，女劳疸也有大便黑的问题，“大便必黑”，黑疸也有“大便正黑”，现在它强调，（1），女劳疸因为兼有肾虚，它有“时溏”的问题，（2），如果黑疸“大便正黑”，是挟有瘀血，而且有湿热，它可能是软便，而这个（女劳疸）是溏便。
第3段就是女劳疸和水胀的鉴别，“其腹胀如水状，大便必黑，时溏，此女劳之病”。刚才我已经讲了，同样是“大便必黑”，它（女劳疸出现）溏便，脾肾两败的时候，“腹胀如水状”，预后不良，如果单独的水胀，它没有瘀血的便溏，就是没有黑便，所以，“少腹满”，再加上“大便必黑，时溏”，这一定是来说明女劳疸是瘀血着于内，着于腹部的征象，这是女劳疸的变证了，已经从肾虚发展成，兼挟瘀血、湿热了，这是从第３段体现的，第2段、第3段合起来，说它是女劳疸的变证，有三个症状，第一，少腹满，第二，大便必黑，第三，时溏，这是女劳疸兼有瘀血内着的征象，是女劳疸的变证，也就是说，这种瘀热伤及了肠胃的血络，形成了瘀血，若从大便排出，就表现为黑色，而且是溏便，关于“腹胀如水状”，实际上不是水肿，和水肿没有关系，是脾肾两败的标志，所以，其预后不良，不治。
下面，我想给大家解释，第4段女劳疸的预后，为什么说“腹满者难治”？这在写法上是出现了倒装的文法，应该在哪接“硝石矾石散”呢？应该是在“非水也”后面，“此女劳之病，非水也，硝石矾石散主之”，然后，讲女劳疸的预后，如果腹满者，难治，这就是把全文，用4个段落进行解释，看看我是不是讲清楚了，硝石矾石散，一定是女劳疸变证，变到什么程度了呢？有瘀血、有湿热兼挟，就不能用补肾的办法了，你得祛除瘀血和湿热，选了两味药，硝石和矾石，刚才我讲大黄硝石汤的时候，曾经说了用承气汤之半，硝、黄，那硝石是芒硝，现在，在这一篇加上本方，共两次用矾石，在《金匮》一书里面，四见矾石，（1），硝石矾石散用白矾了；（2），侯氏黑散用白矾了；（3），治“脚气冲心”的矾石汤，用白矾了；（4），就是《妇人杂病》篇，里面的矾石丸，止白带，现在，首先说硝石，硝石在记载里面就说火硝，我们《讲义》现在也说就是指火硝，火硝，你若查书的话，都写它性味是苦、咸，功效为消坚散结，我们说，芒硝性味是咸、寒，功效是软坚散结，它这是火硝，苦、咸，消坚散结，都是入血分，入血分可以泄满，《中国医学大词典》在2159页上说，火硝的成分，是含硫酸钠，但是，咱们的《简明中医词典》，728页说，它含有硝酸钾，这个，我没有具体考证，它为什么是完全两种不同成分？请大家注意，《中国医学大词典》在2159页，说火硝含有硫酸钠，《简明中医词典》第728页，说它含硝酸钾，最后我查《本草纲目》，《本草纲目》说，“火硝即是芒硝的表层”，芒硝在我们的《中药学》的，《讲义》上，说它含有硫酸钠，因此我说，承气汤里面硝、黄配伍，正好能够佐制大黄酸的继发性便秘，靠什么呢？靠硫酸钠来增加肠间的水液，机械性的扩张肠管，使它增强蠕动，因此，泻下作用很明显，《本草纲目》它说，火硝就是芒硝的表层，它含有硫酸钠成分。因此我认为，《中国医学大词典》和《本草纲目》，说得一致，应该把它说成火硝，药局提供的仍然是芒硝，我们觉得，在这里面用火硝也好，用芒硝也好，不仅是用咸寒软坚，通下的药，而且要让它入血分，化瘀，同时又要泄满，这就是在作用力上，好像是泻下作用，但是，也是取它消坚散结，入血分消瘀的作用，同时要泄满。关于矾石的问题，矾石，通常我们说有白矾的皂矾两种，白矾如果烧了，使用的时候叫明矾，比方说我们在皮肤科，或者是妇科里面，为了燥湿，为了止痒，取它的收敛作用，那是煅烧以后用，把它的水分全去掉，叫做“枯矾”，这是关于白矾，烧一下，含有一定的水，叫做明矾，如果把它的水全去掉，就叫“枯矾”，皂矾，本方用的是“皂矾”，也叫“绿矾”，还叫“青矾”，这是从颜色上，有白、有青两种，皂矾也是“绿矾”，就是取它的什么作用呢？能够帮助入气分，化湿利水，所以，一个入血分的药，消瘀、除热、泄满，而皂矾入气分，化湿利水，两药全起来，为了保护胃气，他用大麦粥来和服。
请大家看这个方的组成，特别说了硝石，矾石要烧一下，1：1，然后，“上二味为散，以大麦粥和服方寸匕”，一天三次，现在的用法，把它做成丸药，就是用大麦汁来熬，成粥状，给它做成小丸，做成五味子大小的就行，象有的加上一些驱虫类的药，治疗脑囊虫病，就是硝石矾石散方加驱虫药，治脑囊虫病，这个方现在疗效不错，所以，硝石矾石散，即入气分，又入血分，既能化湿，又能消瘀，作用是非常好的，我觉得，做成丸药，而且，仍然取大麦粥的作用，就是来和中调胃，兼顾了，特别是“方后注”中讲到，吃这个药以后，是散剂、成药，一日三次，病随大小便去，“小便正黄，大便正黑，是候也”，什么意思？就是服了这药以后得效的表现，也证明它瘀血也好，湿热也好，随二便而出，这临床也可以说是调服以后，攻邪而不伤正。石药，就是介壳类，或者是矿石类的药物，应用上，的确是应该注意，比方说，我们前面讲过桂枝加龙牡汤，剂型上，有的做成冲剂，做成颗粒，它就容易消化吸收，我们说对（胃及十二指肠球部），溃疡病人，愿意用瓦楞子（等制酸止痛药），是介壳类的药，如煅龙骨、煅牡蛎，或者是乌贼骨，本来是好心好意，为了制酸的，但是，你如果将其方在汤药里面，煮水喝，那行，甚至有的病人，即使你将汤药过滤得很清，用瓦楞子他都感觉到胃不舒服，所以，我觉得这个方子，他考虑得比较周全，一定得用大麦粥的汁和服，为了保护胃气，现在做成了大麦粥的糊糊，再做成小丸药，仍然是取它减少对胃的刺激作用，所以，矿石类的药物，怎么在赋型剂上考虑，我觉得，仲景也给作出示范了。
关于这个方子的应用，就比方刚才我讲，到底这矾石（火硝）怎么用，实际上，是张锡纯在《医学衷中参西录》中，提出的一些看法，把它做成丸剂，也是张锡纯的经验，比方说，有的人用这个方子，来治疗胆石症导致的黄疸。刚才我讲了，茵陈五苓散进行加味以后，对于胆道结石，特别是泥沙样的结石，疗效非常的明显，这个方子（硝石矾石散）如果再加上，也是很可以的，就是说对胆石症有效。现在临床实践证明，中药的排石作用，对泌尿系结石，小于0.7cm的，效果非常显著，结石的大小和结石的性质有关系，和形状也有关系，比方说胆道结石，刚才我特别侧重讲的，是泥沙样结石，特别是胆道的，或者是胆总管的，胆囊内的泥沙样的结石，通过药物促进排出，如果是肝内胆管的结石，不管大小，有难度，不容易排，这就是根据临床情况，当他（病人）疼痛剧烈的时候，还应该对症治疗，不要急于排石，因为它容易引起疼痛剧烈，所以，一般还是在缓解期的时候，去治其本，再排石，这几张方子都有启发意义，关于女劳疸的问题就讲到这。现在临床感觉，昨天我已经讲过了，相对于疾病发展到中后期的，一种表现，是女劳疸，倒不一定要追究，非得是房劳伤肾所致。
今天分4个段落来讲这个条文，大家也可以看出来了，腹水的话，脾肾两败的时候，这个病难治了，也证明它是中晚期了，下面再讲，就是一些兼症的情况，比方说第16条，黄疸兼表证的问题：
“诸病黄家，但利其小便；假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之。”（二类）
“诸病黄家，但利其小便”，我们昨天已经说了，因为“然黄家所得，从湿得之”，给湿邪以出路，刚才我们所讲的一些方子，有的涉及了，比方说女劳疸，若兼瘀血，得有消瘀的药，不单纯利小便。“假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之。”到底是什么样的表证？如果从桂枝汤来讲，《伤寒论》里面提到，“酒客”，禁忌桂枝汤，为什么呢？因为酒客是属于湿热偏盛，禁用桂枝汤，那也等于告诉你，桂枝汤不能用于湿热黄疸，这个表虚到底是什么样的表虚？什么样的黄疸呢？若是桂枝汤打底的方，它就应当首先讲，寒湿发黄更为合理，再么就是湿重于热证，但是，是表虚发黄，才能用桂枝加黄芪汤，这是从方测证，它是用桂枝汤解表，为什么还要加黄芪？从黄芪的作用上来看，是要扶正的，或者说助气托邪，不是益气固表，有的说，他有汗出，你现在是不用利小便，而用汗解，但桂枝汤发汗是轻微的，而且是要通过它来调和营卫的，关键是桂枝汤的调和营卫作用，那么黄芪，在我们的《讲义》上就强调，它是助气托邪的作用，因此我说，从方测证，它一定得是兼有表虚证，而不能兼表实证，表实无汗，可不可以用这个方呢？坚决不能用，用《伤寒论》的，麻黄连翘赤小豆汤，所以，兼表证，是表实证，还是表虚证，是湿热发黄，还是寒湿发黄，现在说清楚了，最适应于寒湿发黄的表虚证，通过桂枝加黄芪汤，即调和营卫，又要助气托邪，这个比较简单，在黄疸兼有表证的情况下，一定是寒湿发黄表虚，和我昨天讲“黄汗”，桂枝加黄芪汤证的意义不同，同样也是调和营卫，那个侧重在解决阳郁的问题，要解决除湿的问题，所以，这也属于“异病同治”的原则。
下面就是21条，它讲的是柴胡汤证，要说柴胡汤，是用小柴胡汤好，还是用大柴胡汤好？这里仲景留有余地，商量着办，根据临床辨证所见来决定：
“诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡杨。”（）
说“诸黄”，是各类黄疸，“腹痛而呕者，宜柴胡汤”，我说各类黄疸，它也应该有个局限，从柴胡汤来说，它毕竟是和解少阳，有清热的功效，因此，还得偏于湿热发黄更为合理，寒湿发黄不能用这个方，昨天我已经讲了，寒湿发黄一定“于寒湿之中求之”，茵陈术附汤、茵陈理中汤那一类，这个“诸黄”，还是从阳黄，湿热发黄来说，“腹痛而呕者”，这就是少阳证里面所兼有的，包括我们《伤寒论》里面，讲的往来寒热，胸胁苦满，口苦咽干，目眩，这里面强调了“腹痛而呕”，是邪在少阳的，应该和解少阳，肯定在小柴胡汤证，所以，要和《伤寒论》结合起来学习，小柴胡汤证还说，“但见一证便是”，这里面强调黄疸前提，得先是发黄了，患了黄疸，然后才见“腹痛而呕”，这种情况用小柴胡汤，什么情况用大柴胡汤呢？如果有大便秘结，我们所说少阳、阳明合病的时候，热盛里实，在我们讲第十篇《腹满病》的时候，叫做“按之心下满痛者”，还是偏于实证、热证，腹满而呕，大便秘结，这就是里热，叫做热盛里实，不用大黄硝石汤，用大柴胡汤，这意义不一样，这是黄疸兼有少阳、阳明的情况，和刚才我说的，急重的黄疸是不是不一样？都是湿热黄疸，但那个为急重，而这个是兼症，需消除兼证，兼证除掉了，马上还得根据黄疸的情况，辨证施治。因此，治疗黄疸、治疗肝病，为什么以小柴胡汤，作为基础方，这也是临床常见的原因，我觉得，等于在《伤寒论》的基础上，《金匮》又把它重申一下，而且要教你根据临证的情况定，是用小柴胡汤，还是用大柴胡汤，但是，一定要中病即止。
又讲了一个变证，黄疸误治成哕，20条叫做：
“黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满而喘，不可除热，热除必哕，哕者，小半夏汤主之”（二类）
这是讲了一个什么情况呢？比方，“小便色不变”，那就证明尿色黄不黄赤啊，象不象皂角汁啊？肯定不是，所以，它这里面，首先强调，小便在颜色上接近正常，“小便色不变，欲自利”，这个“欲自利”是大便的情况，因此，这就是脾胃虚寒造成的，这也等于把发黄的问题，限定在寒湿发黄，和我前面讲的小柴胡汤证就不一样了，这是寒湿发黄，才是“小便色不变”，而且大便“欲自利”，还“腹满”，并且兼有喘证，这都是一种虚寒的情况，这种腹满应该按照虚寒腹满，表现为喜温喜按，按之不痛，腹部比较软，这是寒湿发黄和湿热发黄，明显不一样的地方，喘的问题，我觉得，它绝对不是象我们讲的肺系，那种咳喘不得卧的程度，一定是一种少气无力的表现，虚寒象嘛，它也应当兼有四肢欠温等症，如果把湿热黄疸和寒湿黄疸的鉴别点，搞清的话，我认为好像不难鉴别，但是，临床复杂，就复杂在什么地方呢？有时候阳黄、阴黄两者难以鉴别，特别是湿重于热型的阳黄，也表现为，一种就是寒湿象，和我们讲的阴黄之间，有时候从黄色上不好鉴别，现在我理解，完全靠是鲜明如橘子色，还是色晦暗，拿这个作为辨证的唯一要点，是不够的，我觉得，张仲景在本篇里，一个非常有启发意义的，辨证的重要意义，在于你应该辨类型，比方湿热发黄证里面，你得辨是湿重呢？还是热重，还是湿热两重？这很重要，这等于说不要看表象，要看全身的体征，我们从理论上看原文，也能很清楚，这是寒湿发黄，而不是湿热发黄，我这么讲，是不是大家也能感觉出很清楚？在临床上，一定要把湿热发黄里，湿重于热型那种黄色，和阴黄的黄色晦暗区别开来，更重要的，我说辨类型，要结合全身的体征、临床表现，综合起来看，现在，我们从这原文一看，这是寒湿发黄，毫无疑问，因为一派的虚寒象，小便清长，大便自利，此外，我说还可以兼有手足欠温，包括腹满喜按，腹软，“喘”，是一种少气无力的表现，这时候，你如果在处方的时候，没有搞清，结果下茵陈蒿汤，或者茵陈五苓散，这叫误治，就出现了“哕”，为什么会出现“哕”呢？苦寒伤胃，本来它就是一个脾胃虚寒证，你再用苦寒药，犯“虚虚之戒”了，伤了胃气，所以胃气上逆，说苦寒之剂，伤及中阳，胃气失和，变成了哕证，是胃气上逆的一种表现，而且是一种虚证表现。
我临床看，有的不是因为误治所致，疾病本身有此症，误治所致的我也看过，比方说，有一个人是外出，去海边的城市吃海鲜，是生吃的多了，还是那海鲜本身就没搞干净，引起戊肝，戊肝是吃进去的，它好在哪呢？和甲肝一样，治好了就好了，没有变成慢肝（慢性肝炎）的可能，但是，戊肝，现在咱们在诊断上，一定要配合西医的实验室检查，这个病人就是属湿热发黄型，偏于湿盛，所以，在辨证上，就搞不清楚是阴黄，还是湿盛的阳黄，医生就下茵陈蒿汤为主方，结果这个病人就哕，实际上，应该用茵陈五苓散，其中栀子少用，或者把大黄去掉，这等于我现在又讲一个，茵陈蒿汤，或者是茵陈五苓散，在热象不清，或者不重的时候，大黄和栀子减量，或者不用，就是给他用上黄柏了，用这一类药，甚至可以用黄芩，少量更合理，如果说寒湿发黄，那绝对不能用，应该用茵陈术附汤，象我刚才说的那位病人，他就按照“哕者”，用小半夏汤，为什么用小半夏汤呢？生姜、半夏，正好能够温胃，又能够降逆止呕，止哕，现在，没达到呕吐的程度，“欲呕”，“哕”，胃气上逆所致，因此用小半夏汤，现在请大家注意，吃螃蟹的话，为什么一定要给你送上姜末和醋，我昨天还讲米醋的作用，可不可以理解，生姜温胃，醋也是温性，它能够祛寒湿，所以，食疗的配伍上也是很讲究的，我们要记住小半夏汤，得什么情况下才能用呢？误治是一个因素，假设说，黄疸出现胃气上逆，是属于寒湿型的，小半夏汤可以当作药对加进去，这一定是限制在，寒湿胃气上逆的哕证，所以我觉得，张仲景这个黄疸篇写得真全面，不仅把黄疸病类型分清，而且湿热发黄偏重为常见，到现在也是这样，湿热发黄，确实比寒湿发黄多见，在这里，我又强调在中医临床上，湿热两盛型多见，再就是湿重于热型比较多见，而且，湿重于热型者退黄，需要一段时间，这都讲得很清楚，再一个，就是注意它的兼症，黄疸的兼症，在治疗上很麻烦，所以，他（仲景）不厌其烦的，讲了这么多，都给一一举例。
最后我们要讲虚黄，虚黄也叫“萎黄”，我曾经在《绪言》里面，讲到文法的问题，借宾定主法，张仲景在这一篇里面，实际上以此借宾定主，因为这一篇章里，一共22条原文，最后讲萎黄，就是拿萎黄和黄疸进行比较，来强调黄疸病一定得，是以目黄、身黄、小便黄，为主症的一类疾病，它的发病，有湿热发黄、寒湿发黄两种，又根据病因的不同，分为谷疸、酒疸、女劳疸，这又是源于《内经》理论，发展而来，现在我们来说，虚黄怎么讲，22条：
“男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。”（二类）
“男子黄”，这就证明，还是用“男子”来代替，来代表虚劳之义，虚黄如果和其它黄疸的区别，首先说，这种黄，即不是橘子色那么鲜明的黄，又不是晦暗的烟熏的黄，和湿热发黄、寒湿发黄，没有关系，这个黄是萎黄，也是属于一种“脾之色外露”，它不象黄疸，必见小便不利，当然女劳疸除外，现在讲，小便自利，又见于虚黄，所以，是脾胃中焦虚寒，气血不足，化源不足，肌肤失荣，那表现的是萎黄之色，“脾之色外露”，当然，它应该兼有中焦脾胃虚寒的，一些兼症，象刚才我们说到，凡是虚寒证，一定得有身倦，乏力，纳呆，少气，腹痛，或者腹满，它比较软，喜按的，大便溏泄，这是萎黄，萎黄的话，身黄是这个特点，关键辨出，一个是小便自利，再一个是目不黄，一定是目不黄，与黄疸的鉴别要点，黄疸一定得是，目黄、身黄、小便黄，而这个（虚劳萎黄的）黄是萎黄，目不黄，小便自利，所以，用虚劳小建中汤，小建中汤的作用，就是我们已经反复讲过的，补脾建中，以滋化源，化源充足了，气血充足，气血充足，正气来复，正气旺盛，疾病就康复嘛，所以，这正好和第一篇，第1条相符，叫做“脾旺不受邪”，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，我讲原文的本义，是拿萎黄和黄疸进行鉴别，强调黄疸是一个什么样的疾病，这是借宾定主。实际上，我们临床看，在黄疸恢复期的阶段，一类的黄疸残留，就是胆红素已经降得差不多了，却没有完全恢复，这时候，用虚劳小建中汤，通过温补，建立中气的办法，促进他（病人）康复，这是一类。第二，就是黄疸恢复期的时候，脾胃消化功能比较虚弱，用小建中汤为基础方，增加他的食欲，调整他的脾胃功能，所以，这又是一个从调补之义，对肝病，黄疸病，是一个不可缺少的治法，这是22条，讲了萎黄的兼症。
实际上，我们《讲义》上还有17条，对萎黄属于燥结发黄，兼有瘀血者，提出的猪膏发煎，请大家看第17条原文，六版《金匮讲义》，把这个条文取消了，就讲了萎黄小建中汤，17条说：
“诸黄，猪膏发煎主之。”（三类）
又写一个“诸黄”，这需要从方测证，既然属于萎黄，它就是萎黄范围里的，猪膏发煎怎么用呢？一个，就是我们所说的猪油，猪油就是猪膏，把肥肉㸆了以后，不就变成猪油了吗？然后用乱发，象鸡子大的乱怪三团，放到锅里，一起用油煎，实际上，发就熔解到猪油里了，这里不是取它血余炭的作用，但是取它入血分消瘀之力，猪膏，咱们说若大便燥结不通，主张喝生豆油，或喝香油，那不也是靠油脂类来润肠通便吗？猪膏的作用，我认为也是这样的，就是一种润肠通便的作用，所以，大便燥结了，要润肠，当然是因为他伴有少腹的急满，这是一个救急的办法，快速的，在家里用很简单，用油，把头发剪下来一块，放到锅里一煎，让头发与猪油熔在一起了，这两味药合起来什么作用呢？乱发，能够消瘀结，也能够通大便，特别是猪油，能够利血脉，解风热，润燥结，所以我说，这就是一个润燥、润肠，消瘀、通便的办法，对于萎黄提出这样的治法，《讲义》上也说，［按语］上，本条所谓“诸黄”，应该活着，因为本方不能治一切黄疸，更不可以用于湿热黄疸，这实际上就是治标，所以，不能用于湿热黄疸。
整个22条原文，讲完了，下面，我把全篇进行一下小结，之后我再讲一些我临床的想法，提供给大家参考：
小结
黄疸病脉证并治第十五
┌概 念：以目黄、身黄、小便黄，为主症的一类疾病
│分 类：谷疸、酒疸、女劳疸（黑疸、黄疸）
│湿热黄疸的病因病机：外感时邪 ┐风邪化热，湿热之邪郁闭 （01）
黄│ 饮食失节、不洁┘于脾，陷于血分──瘀热以行
│ ┌谷疸┬病因病机：因饮食失节、不洁，湿热或寒湿内阻中焦，郁蒸所致
│ │ │主 症：食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，小便不通，身体尽黄（02）
│各种│ └ 或 食即为满，食难用饱，小便必难，脉迟（03）
疸│ │酒疸┬病因病机：因嗜酒伤中，湿热内蕴，清浊升降失常所致（2、4、5、6、15）
│黄疸│ └主 症：心中懊憹而热或热痛，不能食，时欲吐，小便不利，脉浮或沉弦
│ │女劳疸┬病因病机：因房劳伤肾，致肾虚有热 （2）
│临床│ │主 症：身尽黄，额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，小便自利，
病│ │ └ 腹如水状不治，尺脉浮
│特征│黑疸┬病因病机：因酒疸误下或各种黄疸迁延日久不愈，
│ │ │主 症：目青面黑（虽黑微黄），心中如噉蒜虀状，大便正黑，
│ └ └ 皮肤爪之不仁，其脉浮弱 （07）
│鉴别┬湿热┬主 症：渴欲饮水（不喜热饮），腹满硬，？？？？？？？偏实热
│ │黄疸│ 小便不利，大便多燥结，脉弦数有力或沉弦
│ │ │ （色如橘色，鲜明，属阳黄）
│ │ │病因病机：脾湿胃热，瘀热以行
│ │ └治 则：清泄湿热以退黄
│ ├寒湿┬主 症：喜热饮或不渴，腹满（不硬？？，属虚寒），舌、（身）
│ │黄疸│ 萎黄，躁而不得睡，小便难，大便多溏，脉沉
│ │ │ 迟（无力），（色如烟熏，晦暗，属阴黄）
│ │ │病因病机：素体脾胃虚寒，或寒湿伤阳→湿从寒化
│ └ └治 则：湿中散寒除湿退黄（03、10）
│病 因：然黄家所得，从湿得之 （08）
│治 则┬诸病黄家，但利其小便 （16）
│ │热在里，当下之 （08）
│ └酒黄疸者，……其脉浮者先吐之，沉弦者先下之。（05）
│辨证施治┬湿热两盛型之谷疸──茵陈蒿汤──清利湿热退黄（长于泄热）（13）
│ │湿重于热型之黄疸──茵陈五苓散──利湿（清热）退黄（长于利湿）（18）
│ │热重于湿型之酒疸──栀子大黄汤──泄热清心除烦（重在除烦）（15）
│ │热盛里实型之黄疸──大黄硝石汤──通腑泄热退黄（重在攻下瘀热）（19）
│ │寒湿发黄兼表虚──桂枝加黄芪汤──调和营卫，助气托邪（16）
│ │女劳疸兼──硝石矾石散──消瘀化湿（14）
│ │黄疸误治变证：变哕──小半夏汤──温胃化饮，降逆止哕（20）
│ │ 腹痛而呕──柴胡汤──和解少阳（21）
│外治：瓜蒂散搐鼻［？？］
└预后：（11、12）
萎黄┌虚劳萎黄──小建中汤──补脾建中，以资化源（22）
└胃肠燥结兼瘀血──猪膏发煎──润肠消瘀（17）
请同学们看《黄疸病》篇的小结，概念，以目黄、身黄、小便黄，为主症的一类疾病，从中、西医的认识上，从古至今，都是这么样公认。分类，本篇有特色，是在《内经》理论基础上，把它分为三疸，叫做谷疸、酒疸、女劳疸，但是，内容上涉及到了，黑疸和狭义黄疸。那么，这《黄疸病》篇名指的，广义黄疸，这个篇中的黄疸，就是涉及狭义黄疸了。湿热黄疸的病因病机，外感时邪，饮食失节、不洁。风邪化热，湿热之邪郁闭于脾，特别是陷于血分，瘀热以行。第1条说的是黄疸的病因、病机，实际上是湿热黄疸的病因病机，这一定要明确。
各种黄疸的临床特征，谷疸，病因病机，因饮食失节、不洁，湿热或寒湿内阻中焦，郁蒸所致。主症上，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，小便不通，身体尽黄，是第2条；第3条，寒湿谷疸，症见食即为满，食难用饱，小便必难，脉迟。我觉得，作为谷疸的辨证要点，至少要记住食谷即眩，小便不通，身体尽黄，黄色鲜明，那么作为寒湿的谷疸呢，就是要记住食即为满，小便必难，脉迟，脉迟是辨证要点。
酒疸，病因病机，因嗜酒伤中，湿热内蕴，清浊升降失常所致，我今天把所有有关酒疸的内容，给大家综合了，主症是心中懊憹而热，或热痛，不能食，时欲吐，小便不利，脉浮或沉弦，这是给治法以提示，作为酒疸，是湿热发黄，没有寒湿发黄，所以，它这个脉一定是偏于热盛的。
女劳疸，病因病机，因房劳伤肾，致肾虚有热，这个“热”，是阴损及阳以后的一种阳浮，主症，身尽黄，额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，小便自利，腹如水状不治，尺脉浮。这一定以“额上黑，小便自利，尺脉浮”为辨证特点。
黑疸，病因病机，病因上，两种，一种是酒疸误下所致，一种是各种黄疸，迁延日久不愈所致。主症上，目青面黑（虽黑微黄），心中如噉蒜虀状，大便正黑，皮肤爪之不仁，其脉浮弱。
湿热黄疸里面，主症是渴欲饮水，不喜热饮，腹满，这是偏于实热的特点，不说了，小便不利，大便多燥结，脉弦数有力或沉弦，在颜色上一定有橘色，鲜明，属阳黄性质。病因病机，脾湿胃热，瘀热以行，治则，清泄湿热以退黄。这是根据第9条和第3条，给大家综合的湿热发黄，到后世，把它归类为阳黄的基础。
寒湿黄疸，主症，喜热饮或不渴，腹满，具备虚寒腹满的特征，舌、（身）萎黄，躁而不得睡，小便难，大便多溏，脉沉迟无力，在颜色上如烟熏，晦暗，属阴黄。病因病机，这是素体的脾胃虚寒，或寒湿伤阳，湿从寒化，为什么有的人患湿热黄疸，有人患寒湿黄疸，体质因素不同，当然，这个体质的决定，比方说偏阳盛的人，他就容易热化，湿从热化。湿从寒化，是因为体质上为虚寒体质，或者是因为其它原因，造成的伤及脾阳，伤及中阳了，就容易湿从寒化，所以，这个地方讲，病因病机，为素体脾胃虚寒，或寒湿伤阳，湿从寒化，而湿中散寒，除湿退黄，是它的治疗原则。这是我们把第10条和第3条综合，给大家归纳的。
黄疸病的病因和治则，这是从第8条说，“然黄家所得，从湿得之”，因此，治则，16条：“诸病黄家，但利其小便”，8条：“热在里，当下之”，5条对酒黄疸，根据脉象，分有吐法和下法，这都给具体解释了，也等于说，利小便是它的正治，但是，也不是唯一的治法，需要辨证施治。
在辨证施治里面，我说，它侧重于分类，侧重于对兼症的鉴别。湿热两盛型的谷疸，用茵陈蒿汤，清利湿热退黄，长于泄热。湿重于热型的黄疸，用茵陈五苓散，利湿清热退黄，长于利湿。热重于湿型的酒疸，用栀子大黄汤，泄热清心除烦，重在除烦。热盛里实型的黄疸，用大黄硝石汤，通腑泄热退黄，重在攻下瘀热。这四方证的比较，我用了一个表格给大家归纳了，现在我说，不要去拘泥，是谷疸，还是酒疸，还是黄疸，只要在类型上搞清楚，是热盛型，还是湿盛型，还是湿热两盛型，用这些经方进行化裁，兼证里面，有兼有表虚的，是寒湿发黄兼有表虚证，用桂枝加黄芪汤，调和营卫，助气托邪。女劳疸的正治法，补肾，肾阳虚证，用《金匮》肾气丸，肾阴虚证，用六味地黄丸，硝石矾石散，是针对瘀血兼有湿热的，取消瘀化湿之效。黄疸误治的变证，变哕了，用小半夏汤，温胃化饮，降逆止哕。兼证里面，如果腹痛而呕，用柴胡汤，是小柴胡汤，就是和解少阳的作用，若用大柴胡汤，取其和解少阳，内泄阳明之功。
再一个，介绍了外治法瓜蒂散的搐鼻，有利于退黄。最后讲萎黄，是虚劳萎黄，用小建中汤，补脾建中，以资化源。胃肠燥结的这种蒌黄，是兼有瘀血，用猪膏发煎，润肠消瘀，通便。
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