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1病例资料
患者女性，44岁，主因“间断发热伴腹痛10 d”于2022年4月12日收入本院感染内科。患者10 d前受凉后出现发热，体温约37.5 ℃，伴腹胀便秘，恶心呕吐，自行口服铝碳酸镁咀嚼片后缓解。7 d前无明显诱因再次出现发热，体温最高39.0 ℃，伴畏寒、寒战，伴咳嗽，干咳，就诊于外院并完善胸部CT(图1)及腹部核磁，提示右肺下叶微小实性结节、肝脓肿，予莫西沙星及克林霉素抗感染治疗3 d后症状未见好转，就诊于本院急诊，入院后查腹部B超提示肝内混合回声团7.0 cm×5.6 cm×5.3 cm，肝脓肿可能，予亚胺培南西司他丁钠抗感染治疗1 d收入院。患者既往体健，酒精过敏。
图1 胸部CT
注：肝右叶可见一团块状稍低密度影。
入院查体：体温40.7 ℃，脉搏135次/min，呼吸20次/min，血压135/105 mmHg。神志清，精神可，全身浅表淋巴结未触及，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心率135次/min，律齐，心音正常，主动脉瓣听诊区第二心音强度大于肺动脉瓣听诊区第二心音强度，未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及心脏杂音，未闻及心包摩擦音。腹壁柔软，无压痛、反跳痛、肌紧张，未触及包块。肝脾未触及，胆囊区无压痛，Murphy征阴性。肝区叩击痛阳性、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音3次/min，双下肢不肿。
血气+离子分析: 血浆pH值7.459，二氧化碳分压32.10 mmHg，血氧分压72.40 mmHg；弥散性血管内凝血初筛: 凝血酶原时间16.30 s，凝血酶原活动度66.60%，国际标准化比值1.52，抗凝血酶Ⅲ 64.3%，纤维蛋白原6.45 g/L，纤维蛋白(原)降解产物6.98 μg/mL，D-二聚体4.11 μg/mL；血常规和C反应蛋白: 白细胞15.72×109/L，中性粒细胞百分比87.3%，淋巴细胞百分比6.1%，血红蛋白90 g/L，血小板352×109/L，C反应蛋白159.07 mg/L；便常规：阿米巴滋养体及包囊、寄生虫卵、结核抗体、结核感染T淋巴细胞检测阴性。降钙素原3.74 ng/mL。
考虑诊断为细菌性肝脓肿，入院后第2天于超声引导下行肝脓肿穿刺引流，引流液为白色脓性，后引流液为血性。复查超声示肝右叶包膜下少许包裹性积液，患者仍高热，体温40 ℃，伴畏寒、寒战，继续予亚胺培南西司他丁钠抗感染治疗。3 d后引流液减少，拔出引流管，患者体温不下降，此时引流液培养报警提示阳性球菌，加用万古霉素抗感染治疗，患者体温较前下降，波动于37~38 ℃。入院后1周复查腹部CT(图2a)，肝区可见条形高密度影，结合患者外院胸CT肝脓肿部位可见高密度灶(外院未行腹部CT)，本院复查CT重建(图2b)，可见异物穿过十二指肠至肝内，再次询问病史，患者发病前1周有进食鲈鱼史，考虑肝内条形高密度影为鱼刺可能性大，后引流液培养示星座链球菌。根据药敏，其对万古霉素、左氧氟沙星及头孢噻肟敏感，对克林霉素及红霉素耐药。因患者万古霉素治疗不佳，且外院曾应用过喹诺酮类药物效果也不佳，故将亚胺培南西司他丁钠降级头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗。替加环素虽未进行药物敏感试验，但由于腹腔内感染替加环素浓度较高，也能覆盖耐药菌及链球菌，故将万古霉素更换为替加环素抗感染治疗，后患者体温逐渐正常。入院后第3周转至普外科行腹腔镜下异物取出术，术中可见鱼刺穿过十二指肠进入肝内，行十二指肠修补术，并取出鱼刺(图3)，放置引流管，后复查腹部CT肝脓肿较前明显吸收。术后顺利康复，予口服头孢克洛加米诺环素出院。
图2 腹部CT
注：a，入院后1周复查腹部CT可见肝内低密度灶较前有所吸收，内可见条状高密度影，异物可能；b，入院后1周腹部CT重建可见异物从十二指肠穿至肝内低密度灶处。
图3 腹腔镜探查术
注：可见异物穿透十二指肠进入肝内，剥离异物，可见异物为鱼刺。
2讨论
肝脓肿是致病菌通过胆道、肝动脉、门静脉、直接蔓延等途径侵入肝脏引起的肝内局灶性、化脓性病变，是临床常见感染性疾病之一[1]。根据感染灶来源可分为隐源性肝脓肿及迁移性肝脓肿。根据病原学不同可分为细菌性、真菌性及阿米巴肝脓肿，其中细菌性肝脓肿最常见。在中国，肝脓肿最常见致病菌为肺炎克雷伯菌，其次为大肠埃希菌、肠球菌[2]。糖尿病是细菌性肝脓肿最主要的危险因素[3]。细菌性肝脓肿主要表现有高热、腹痛等，可不伴有肝区叩击痛，多数患者合并白细胞、C反应蛋白及降钙素原升高，因其特异性体征并不明显，部分患者仅存在反复高热的临床表现，故早期诊断较困难[4]。目前肝脓肿治疗主要包括抗感染治疗、介入治疗及手术治疗，其中经皮经肝脓肿穿刺引流及抗生素治疗是最主要手段。小于3 cm脓肿特别是多发性肝脓肿，可单用抗感染治疗。脓肿大于3~5 cm有明显液化且无凝血功能障碍者，建议尽早行穿刺引流，研究[5]发现超声引导下脓肿穿刺治疗为较好的预后保护因素，一方面可以进行脓液培养指导抗生素治疗，另一方面引流病灶，促进脓肿吸收。
意外摄入异物在临床上并不少见，大多数异物会在1周内通过胃肠道，只有极少数异物继发穿孔[6]，而继发于摄入异物导致的肝脓肿更为罕见，其中第一例由Lambert在1898年报告。有研究[7]分析1980年— 2019年发表的86例异物所致肝脓肿特点发现，异物穿过胃大多引起左肝脓肿，早期诊断主要依靠X线、B超及CT检查，其中腹部CT扫描是金标准[8]。对于治疗来说，目前仍倾向于病情稳定下早期取出异物，因其可能会造成迁移，引起邻近器官感染出血[9]，但对于意外发现且无症状异物的取出还存在争议。目前手术还是主要治疗手段，尤其是腹腔镜手术，它增加了手术区域，能更好地识别和取出异物，并且较开放手术明显缩短平均住院日(P＜0.05)[10]。回顾既往病例中，仍有1例因诊断的延误死于鱼刺诱发的肝脓肿[11]，因此异物诱发肝脓肿还是存在潜在致命性的，需要早期诊断和治疗。
星座链球菌是米勒链球菌菌属，与咽峡炎链球菌及中间型链球菌同属，该细菌主要存在于人体体表、口腔、肠道等部位，通常为条件致病菌，机体免疫低下时可导致局部化脓性感染，大部分脓肿位于口腔颌面部，而星座链球菌引起的肝脓肿较少见。该患者在发病初并没有进行腹部CT检测，而是进行腹部核磁检测，在一定程度上造成诊断的延误。在早期针对革兰阴性杆菌抗感染治疗及脓肿引流后，患者体温无明显改善，尤其是脓液培养出星座链球菌，并不是常见的肺炎克雷伯菌，提示需要进一步查找患者感染星座链球菌的原因，在抗感染1周复查腹部CT，发现了脓肿内条状高密度异物，结合患者近期进食鲈鱼病史，考虑可能是鱼刺通过十二指肠穿入肝内，因鱼刺从口腔进入肠道，携带星座链球菌，结合患者在发病前有明确受凉史，造成免疫功能一过性下降，导致局部由异物诱发肝内感染，造成肝脓肿。在充分引流抗感染控制病情后，进行腹腔镜异物取出术，术后患者恢复快，复查肝脓肿基本吸收。笔者查阅既往文献发现NEJM曾经报道鱼刺诱发了星座链球菌菌血症，该患者以菌血症发病，后期发现肝内小脓肿，在抗感染治疗后，患者体温正常，脓肿吸收。但是医生们认为星座链球菌菌血症并不是无缘由的，应该体内存在原发的感染病灶，在反复对比患者多次腹部CT后，终于在胰头部发现了一个条状高密度异物，考虑鱼刺，并进行手术最终取出异物[12]。这也提示，临床情况千变万化，发现检查结果与常见情况不同后，治疗往往不是终点，它可能只是疾病的一个过程，需要进一步追寻它的起点和终点。
全文下载 PDF & HTMLhttp://wwwgdbzz/cn/article/doi/10.3969/j.issn.1001-5256.2023.03.023
引证本文 Citation李佳佳, 王鹤, 郭继东, 等. 鱼刺致星座链球菌肝脓肿1例报告[J]. 临床肝胆病杂志, 2023, 39(3): 634-636
扩展阅读 Read more罕见病例｜胆囊颈原发性不典型性上皮样血管内皮瘤1例
罕见病例｜肝移植治疗难治性肝炎性肌纤维母细胞瘤1例
罕见病例｜先天性左肝缺如合并肝细胞癌1例
罕见病例｜脓毒症合并自发性脾破裂出血1例
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1病例资料
患者女性，44岁，主因“间断发热伴腹痛10 d”于2022年4月12日收入本院感染内科。患者10 d前受凉后出现发热，体温约37.5 ℃，伴腹胀便秘，恶心呕吐，自行口服铝碳酸镁咀嚼片后缓解。7 d前无明显诱因再次出现发热，体温最高39.0 ℃，伴畏寒、寒战，伴咳嗽，干咳，就诊于外院并完善胸部CT(图1)及腹部核磁，提示右肺下叶微小实性结节、肝脓肿，予莫西沙星及克林霉素抗感染治疗3 d后症状未见好转，就诊于本院急诊，入院后查腹部B超提示肝内混合回声团7.0 cm×5.6 cm×5.3 cm，肝脓肿可能，予亚胺培南西司他丁钠抗感染治疗1 d收入院。患者既往体健，酒精过敏。
图1 胸部CT
注：肝右叶可见一团块状稍低密度影。
入院查体：体温40.7 ℃，脉搏135次/min，呼吸20次/min，血压135/105 mmHg。神志清，精神可，全身浅表淋巴结未触及，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心率135次/min，律齐，心音正常，主动脉瓣听诊区第二心音强度大于肺动脉瓣听诊区第二心音强度，未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及心脏杂音，未闻及心包摩擦音。腹壁柔软，无压痛、反跳痛、肌紧张，未触及包块。肝脾未触及，胆囊区无压痛，Murphy征阴性。肝区叩击痛阳性、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音3次/min，双下肢不肿。
血气+离子分析: 血浆pH值7.459，二氧化碳分压32.10 mmHg，血氧分压72.40 mmHg；弥散性血管内凝血初筛: 凝血酶原时间16.30 s，凝血酶原活动度66.60%，国际标准化比值1.52，抗凝血酶Ⅲ 64.3%，纤维蛋白原6.45 g/L，纤维蛋白(原)降解产物6.98 μg/mL，D-二聚体4.11 μg/mL；血常规和C反应蛋白: 白细胞15.72×109/L，中性粒细胞百分比87.3%，淋巴细胞百分比6.1%，血红蛋白90 g/L，血小板352×109/L，C反应蛋白159.07 mg/L；便常规：阿米巴滋养体及包囊、寄生虫卵、结核抗体、结核感染T淋巴细胞检测阴性。降钙素原3.74 ng/mL。
考虑诊断为细菌性肝脓肿，入院后第2天于超声引导下行肝脓肿穿刺引流，引流液为白色脓性，后引流液为血性。复查超声示肝右叶包膜下少许包裹性积液，患者仍高热，体温40 ℃，伴畏寒、寒战，继续予亚胺培南西司他丁钠抗感染治疗。3 d后引流液减少，拔出引流管，患者体温不下降，此时引流液培养报警提示阳性球菌，加用万古霉素抗感染治疗，患者体温较前下降，波动于37~38 ℃。入院后1周复查腹部CT(图2a)，肝区可见条形高密度影，结合患者外院胸CT肝脓肿部位可见高密度灶(外院未行腹部CT)，本院复查CT重建(图2b)，可见异物穿过十二指肠至肝内，再次询问病史，患者发病前1周有进食鲈鱼史，考虑肝内条形高密度影为鱼刺可能性大，后引流液培养示星座链球菌。根据药敏，其对万古霉素、左氧氟沙星及头孢噻肟敏感，对克林霉素及红霉素耐药。因患者万古霉素治疗不佳，且外院曾应用过喹诺酮类药物效果也不佳，故将亚胺培南西司他丁钠降级头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗。替加环素虽未进行药物敏感试验，但由于腹腔内感染替加环素浓度较高，也能覆盖耐药菌及链球菌，故将万古霉素更换为替加环素抗感染治疗，后患者体温逐渐正常。入院后第3周转至普外科行腹腔镜下异物取出术，术中可见鱼刺穿过十二指肠进入肝内，行十二指肠修补术，并取出鱼刺(图3)，放置引流管，后复查腹部CT肝脓肿较前明显吸收。术后顺利康复，予口服头孢克洛加米诺环素出院。
图2 腹部CT
注：a，入院后1周复查腹部CT可见肝内低密度灶较前有所吸收，内可见条状高密度影，异物可能；b，入院后1周腹部CT重建可见异物从十二指肠穿至肝内低密度灶处。
图3 腹腔镜探查术
注：可见异物穿透十二指肠进入肝内，剥离异物，可见异物为鱼刺。
2讨论
肝脓肿是致病菌通过胆道、肝动脉、门静脉、直接蔓延等途径侵入肝脏引起的肝内局灶性、化脓性病变，是临床常见感染性疾病之一[1]。根据感染灶来源可分为隐源性肝脓肿及迁移性肝脓肿。根据病原学不同可分为细菌性、真菌性及阿米巴肝脓肿，其中细菌性肝脓肿最常见。在中国，肝脓肿最常见致病菌为肺炎克雷伯菌，其次为大肠埃希菌、肠球菌[2]。糖尿病是细菌性肝脓肿最主要的危险因素[3]。细菌性肝脓肿主要表现有高热、腹痛等，可不伴有肝区叩击痛，多数患者合并白细胞、C反应蛋白及降钙素原升高，因其特异性体征并不明显，部分患者仅存在反复高热的临床表现，故早期诊断较困难[4]。目前肝脓肿治疗主要包括抗感染治疗、介入治疗及手术治疗，其中经皮经肝脓肿穿刺引流及抗生素治疗是最主要手段。小于3 cm脓肿特别是多发性肝脓肿，可单用抗感染治疗。脓肿大于3~5 cm有明显液化且无凝血功能障碍者，建议尽早行穿刺引流，研究[5]发现超声引导下脓肿穿刺治疗为较好的预后保护因素，一方面可以进行脓液培养指导抗生素治疗，另一方面引流病灶，促进脓肿吸收。
意外摄入异物在临床上并不少见，大多数异物会在1周内通过胃肠道，只有极少数异物继发穿孔[6]，而继发于摄入异物导致的肝脓肿更为罕见，其中第一例由Lambert在1898年报告。有研究[7]分析1980年— 2019年发表的86例异物所致肝脓肿特点发现，异物穿过胃大多引起左肝脓肿，早期诊断主要依靠X线、B超及CT检查，其中腹部CT扫描是金标准[8]。对于治疗来说，目前仍倾向于病情稳定下早期取出异物，因其可能会造成迁移，引起邻近器官感染出血[9]，但对于意外发现且无症状异物的取出还存在争议。目前手术还是主要治疗手段，尤其是腹腔镜手术，它增加了手术区域，能更好地识别和取出异物，并且较开放手术明显缩短平均住院日(P＜0.05)[10]。回顾既往病例中，仍有1例因诊断的延误死于鱼刺诱发的肝脓肿[11]，因此异物诱发肝脓肿还是存在潜在致命性的，需要早期诊断和治疗。
星座链球菌是米勒链球菌菌属，与咽峡炎链球菌及中间型链球菌同属，该细菌主要存在于人体体表、口腔、肠道等部位，通常为条件致病菌，机体免疫低下时可导致局部化脓性感染，大部分脓肿位于口腔颌面部，而星座链球菌引起的肝脓肿较少见。该患者在发病初并没有进行腹部CT检测，而是进行腹部核磁检测，在一定程度上造成诊断的延误。在早期针对革兰阴性杆菌抗感染治疗及脓肿引流后，患者体温无明显改善，尤其是脓液培养出星座链球菌，并不是常见的肺炎克雷伯菌，提示需要进一步查找患者感染星座链球菌的原因，在抗感染1周复查腹部CT，发现了脓肿内条状高密度异物，结合患者近期进食鲈鱼病史，考虑可能是鱼刺通过十二指肠穿入肝内，因鱼刺从口腔进入肠道，携带星座链球菌，结合患者在发病前有明确受凉史，造成免疫功能一过性下降，导致局部由异物诱发肝内感染，造成肝脓肿。在充分引流抗感染控制病情后，进行腹腔镜异物取出术，术后患者恢复快，复查肝脓肿基本吸收。笔者查阅既往文献发现NEJM曾经报道鱼刺诱发了星座链球菌菌血症，该患者以菌血症发病，后期发现肝内小脓肿，在抗感染治疗后，患者体温正常，脓肿吸收。但是医生们认为星座链球菌菌血症并不是无缘由的，应该体内存在原发的感染病灶，在反复对比患者多次腹部CT后，终于在胰头部发现了一个条状高密度异物，考虑鱼刺，并进行手术最终取出异物[12]。这也提示，临床情况千变万化，发现检查结果与常见情况不同后，治疗往往不是终点，它可能只是疾病的一个过程，需要进一步追寻它的起点和终点。
全文下载 PDF & HTMLhttp://wwwgdbzz/cn/article/doi/10.3969/j.issn.1001-5256.2023.03.023
引证本文 Citation李佳佳, 王鹤, 郭继东, 等. 鱼刺致星座链球菌肝脓肿1例报告[J]. 临床肝胆病杂志, 2023, 39(3): 634-636
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罕见病例｜肝移植治疗难治性肝炎性肌纤维母细胞瘤1例
罕见病例｜先天性左肝缺如合并肝细胞癌1例
罕见病例｜脓毒症合并自发性脾破裂出血1例
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转自丁香园呼吸时间，作者唐绍宏。
抗生素滥用问题在临床工作中非常常见，下面 8 个病例从多个角度总结了抗生素不合理使用的现象，希望各位医生能有所收获。
病例 1
男，60 岁，2020-09-16 晚被刀刺伤上腹部，刺破肝脏但未累及膈肌，未累及胸腔，当晚急诊手术，2020-09-18 出现咳嗽、咳黄痰，护理人员描述痰较多，体温升高至 37.8°C，伴有血痰（气管插管）。给予莫西沙星抗炎治疗后未再发热。2020-09-19 当地医院胸 CT提示右肺大片状阴影。CRP 最高 108 mg/L，PCT 最高 5.6 ng/mL，WBC 一直正常，中性粒细胞绝对值最高 7.6 × 10^9/L（参考值1.8 ~ 7.0），19 日晚转入我院 ICU。入院后患者无痰，气管插管下吸痰仍无痰（当地医院莫西沙星治疗已有 2 天），血氧饱和度 70%，体温正常。
当地医院 2020-09-19 的胸 CT：
注：A：右肺上叶红圈内见叠瓦片征（发病在 24 小时内）；B：右肺大片状阴影，病灶内及肺门处小叶闲置；C：靠近肺门小叶闲置。
叠瓦片征：肺小叶内液体渗出，因重力原因位于肺小叶的下部，多个肺小叶同样表现，形似叠瓦片，最常见于肺泡性肺水肿，也可见于肺炎链球菌肺炎的充血水肿期、鹦鹉热衣原体肺炎早期、粘液腺癌等疾病。
肺泡灌洗液培养回报：大肠埃希菌。但观察影像其实不支持大肠埃希菌肺炎，大肠埃希菌肺炎很少出现本例这样大片实变影而又无空洞的表现；美罗培南治疗无效也进一步证明该病例不是大肠埃希菌肺炎，而符合肺炎链球菌肺炎，我会诊建议停用美罗培南，同时查肺泡灌洗液 NGS。但该主管医生并没有停美罗培南，但也用上了大剂量青霉素，复查胸部 CT 病灶吸收。后续肺泡灌洗液 NGS 回报：链球菌属 609 条，其中肺炎链球菌 48 条、轻型链球菌 326 条（此前已用过青霉素治疗）。
【点评】：
有发热、咳嗽、咳痰，右肺大片阴影，灌洗液培养大肠埃希菌，就一定是大肠埃希菌肺炎吗？拿到培养结果首先要判断是不是致病菌，本例主要结合影像判断，大肠杆菌不是致病菌，美罗培南治疗无效，也间接证明大肠埃希菌不是致病菌，致病菌应该是肺链，而链球菌属是不容易培养的细菌。肺泡盥洗液 NGS 最终确诊，大剂量青霉素最终治愈。
抗生素的使用原则：能用窄谱的，不用广谱的；能用低级的，不用高级的。
这方面例子太多，比如痰培养出念珠菌基本可以判断为污染，舌苔上正常就有大量的念珠菌；血培养出溶血葡萄球菌或人葡萄球菌，也基本可以判断为污染，因为这两种葡萄球菌不致病。
病例 2
女 16 岁，因发热入院。血培养回报：MSSA（甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌）。追问病史脚曾被生锈的铁钉扎破，并出现一条红线到大腿根部，随后发热入院，血培养药敏中敏感的有左氧氟沙星、头孢哌酮舒巴坦、头孢唑林、苯唑西林等。首先选择了左氧氟沙星 + 头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗，但患者发热不退，再次血培养：左氧氟沙星、头孢唑林、头孢哌酮舒巴坦、苯唑西林均耐药，只有万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁敏感。且患者出现了心前区杂音，心脏超声检查证实出现右侧瓣膜赘生物。遂调整为万古霉素治疗，患者热退，但数日后出现臀大肌剧烈疼痛，故停用万古霉素，改为利奈唑胺后最终治愈。
【点评】
血培养出细菌，首先要判断是否为致病菌，本例是致病菌，其次药敏中的敏感药物，不是随机选的，头孢哌酮舒巴坦是抗 G- 菌的，没有抗金葡菌的作用；而对于 MSSA 是不能用左氧氟沙星的，国外的研究证明 MSSA 使用左氧氟沙星会促使其转化为 MRSA，本例正好验证了这一点，MSSA 首选头孢唑林（本例因为头孢唑林耐药故选择万古霉素、利奈唑胺）。
本例是对抗生素的抗菌谱不熟悉，临床工作中也遇到有医生用万古霉素治疗 G- 菌的情况。
病例 3
男，29 岁，既往有糖尿病病史，入院时无发热，胸部 CT 正常，中心静脉置管数日后出现发热、炎症因子增高。血培养提示：MRSA，胸部 CT 可见脓毒栓子，建议利奈唑胺治疗，但患者因经济原因拒绝，遂调整为万古霉素，次日热退，8 天后胸部 CT 复查，脓毒栓子出现明显增大。下面是发热后的 CT：
注：D~F：胸膜下脓毒栓子部分为楔形
8 天后改用利萘唑胺治疗，病人自诉比用万古霉素时身体舒服多了，因经济原因病人拒绝再次复查胸部 CT。
【点评】
治疗 MRSA，如果单纯血流感染，宜选用万古霉素，因为其血液浓度高；如果是肺部感染，宜选用利奈唑胺，因为其在肺泡浓度高。本例是医生对药物组织浓度不熟悉以及实际情况的局限。
病例 4
女，68 岁，发热、意识朦胧、头痛入院，经头部影像学检查确诊多发脑脓肿，血培养：无乳链球菌，药敏仅万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁敏感。当年我院只有万古霉素，医生静点万古霉素后病人仍发热、头痛，且逐渐进展为深昏迷。会诊后转入我科，每日鞘内注射万古霉素 20 万单位，次日起颅内压正常，病人意识清醒。
【点评】
万古霉素正常情况下不能通过血脑屏障，脑膜炎时可以通过，但也不足以治疗脑膜炎及脑脓肿，鞘内注射可以有效治疗 G+ 菌的脑膜炎脑脓肿。
本例同样是医生对药物组织浓度不熟悉。
病例 5
男，59 岁，无局部碰撞病史，发热，小腿红肿热痛，向大腿蔓延（图 G、H）。查血常规 WBC 9.47 × 10^9/L（3.5 ~ 9.5），中性粒细胞 7.71 × 10^9/L（1.8 ~ 6.3），CRP 201 mg/L，PCT 0.20 ng/mL。头孢哌酮舒巴坦治疗无效。我会诊后建议给予大剂量青霉素，之后患者热退，皮疹消退吸收。
病例 6
男，53 岁，酗酒后右膝关节碰撞座椅，2 天后局部红肿热痛（图 I），当地医院头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗效果不佳而来我院。WBC 11.6 × 10^9/L（1.8 ~ 6.3），浓汁培养：MSSA，我会诊建议调整为头孢唑林治疗，后患者逐渐好转，最终治愈出院。
注： G、H：小腿蜂窝组织炎，大腿丹毒；I：局部金葡菌感染
【点评】
病例 5、病例 6 都是对皮肤软组织感染最常见的 A 组链球菌及金葡菌不熟悉，临床医生使用头孢哌酮舒巴坦已经成为习惯，不加思考的盲目使用。
病例 7
男，68 岁，发热，胰头癌肝多发转移，肺部 CT 正常，经美罗培南 + 阿米卡星治疗无效，因美罗培南及阿米卡星在胆汁里浓度不高，又换成头孢哌酮舒巴坦 + 左氧氟沙星治疗，仍无效。家属把腹部 CT 及核磁邮寄到北京请专家看过后建议替加环素治疗。我会诊后建议停用目前所有抗生素，调整为青霉素 480 万单位，q6 h静点，当晚就开始不再发热，病人自诉全身非常舒服。
注： J：右侧膈肌向上隆起，可见两处隆起，提示占位；K：肝右叶前段隆起，有一低密度占位；L：胰头占位。
【点评】
肝多发转移瘤病人发热，考虑肝内胆管引流不畅而细菌感染发热，国外胆源性肝脓肿的细菌概率统计表明大肠埃希菌是第一位的，草绿色链球菌是第二位的，当美罗培南 + 阿米卡星治疗无效时说明致病菌是大肠埃希菌的可能性很低，换为头孢哌酮舒巴坦 + 左氧氟沙星是没有多大意义的，而某专家的建议显然也没有针对性，草绿色链球菌对青霉素几乎都是敏感的。这一例提示我们抗生素的使用需要对感染部位的常见细菌要熟悉。
病例 8
男，67 岁，右侧胸痛、腰痛 3 天，加重伴呼吸困难 1 天，入院后出现发热。
既往无糖尿病史，3 年前始吸烟酗酒。入院后血糖正常，2021-12-30 血常规：WBC 16.35 × 10^9/L，中性粒细胞 15.23 × 10^9/L，淋巴细胞 0.27 × 10^9/L，单核细胞 0.83 × 10^9/L，嗜酸性粒细胞 0 × 10^9/L，HGB 149 g/L，PLT 213 × 10^9/L。超敏 CRP 191.79 mg/L，PCT 9.11 ng/mL。
2022-1-2 起静点头孢哌酮舒巴坦 2 天无效，2022-1-4 复查胸 CT 加重，改用美罗培南治疗 2 天仍无效，2022-1-6 请本人会诊，因CT显示大的高张力液气平面空洞，且快速进展，考虑为星座链球菌 + 多种厌氧菌感染的肺脓肿脓胸，建议做胸腔积液 NGS，同时调整抗生素为大剂量青霉素 + 奥硝唑治疗，换药当天晚上开始不再发热，病情迅速好转。
2022-1-2 入院时
2022-1-4 进展时复查 CT
2022-1-14 治疗后
原高张力肺脓肿及脓胸间隔 2 天病灶迅速进展，出现液气平面，大剂量青霉素+奥硝唑治疗 8 天明显好转。
胸腔积液黄色浑浊，胸腔积液 NGS 结果回报：星座链球菌 804 条，微小单胞菌 42040 条，解肝素拟杆菌 41287 条，口腔消化链球菌 22767 条，缓慢布雷德菌 12701 条，牙髓卟啉单胞菌 12701 条，麻疹孪生球菌 4254 条，侵肺戴阿李斯特菌 3456 条，具核梭杆菌 3020 条，中间普雷沃菌 1317 条，龈沟产线菌 769 条，齿垢密螺旋体 398 条，直肠弯曲菌 99 条。
【点评】
这一例是临床医生对星座链球菌肺脓肿脓胸的影像表现不熟悉，习惯性抗阴性菌治疗，星座链球菌往往与多种厌氧菌同时感染，脓腔张力很高，而星座链球菌生长需要厌氧环境及 5% 的 CO2，且单个病灶往往出现在下肺。星座链球菌感染应选择青霉素 + 咪硝唑类。
总结
1. 经过多年的抗生素合理应用知识普及学习，现在临床医生很少在抗生素抗菌谱及 PK/PD 问题上犯错误了，而培养出微生物或 NGS 得到微生物，临床医生对其是否为致病菌的判断、不同感染部位的常见菌判断、肺炎影像判断病原菌成为了临床医生的难点，需要临床医生不断的学习提高。
2. 很多临床医生不管感染部位、不管肺炎影像特点，不加思考的一律头孢哌酮舒巴坦的抗感染经验治疗，抗生素的使用，一定要有微生物的预判。
3. 很多医生当初步使用的抗生素治疗无效时，接下来往往使用更高级、更广谱的抗生素，甚至多种抗微生物药物大包围治疗，使用蛮力，如果还不行，彻底投降，转上级医院；不能静下心来，仔细分析原因。
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病历资料
患者男性，60岁。既往有胰腺炎、酒精使用障碍、高血压、痛风和甲状腺功能减退病史。主因上腹部疼痛放射至背部于急诊就诊。患者自述就诊前一周口服摄入少，咳绿色痰以及有明显饮酒史。
入院时患者心率130次/min，血压降至98/60 mmHg，出现低氧血症伴呼吸急促，氧饱和度90%。胸部CT扫描显示显示左肺下叶几乎完全实变，后左胸膜顶端积液（图1）。
（图1 胸部CT检查）
实验室检查显示血清肌酐升高至4.77 mg/dL，乳酸水平升高至4.4 mmol/L。遂开始使用经验性头孢吡肟、阿奇霉素和甲硝唑治疗，并转入重症监护室接受进一步治疗。
患者最初的胸部CT显示为左肺下叶肺炎，很可能是由于在恶心和长期饮酒的情况下误吸所致。安排进行感染性检查，并转为静脉哌拉西林/他唑巴坦和应激剂量类固醇。
入院两天后，对患者左侧胸腔局限性积液进行了诊断性胸腔穿刺，并清除了700 ml化脓性液体。液体培养显示星座链球菌4+ 。细胞学检查未见恶性细胞，但显示大量炎性细胞，与脓胸相符。痰培养结果为正常口腔菌群。
重复胸部CT检查显示左肺下叶广泛混浊伴空化区，提示坏死性感染。经呼吸科会诊，准备置入胸腔引流管。患者接受了两剂组织型纤溶酶原激活剂（tPA）和阿法链道酶，一天后胸腔积液分析显示血细胞比容为23%，怀疑血胸，遂停药。患者使用哌拉西林/他唑巴坦治疗7天后，白细胞仍持续增多，因此改用头孢唑林。入院后8天复查发现左侧胸腔病变恶化，未被胸腔引流管完全排出。存在进行性双侧合并以及坏死性肺炎。
因感染性疾病，患者转为进行2周的头孢吡肟和甲硝唑治疗。入院13天，经心胸外科和介入放射课会诊，决定采用tPA进行第二次左胸顶端胸腔引流管置入。并于4天后取出两根胸腔引流管，两者的引流都很少。胸部X光片显示存在稳定积液，患者于三天后出院。随后由其初级保健医师和肺病专家密切监测，注意到空洞性肺炎和脓胸稳定正常恢复。
分析讨论
星座链球菌作为一种机会致病菌，可引起人体各组织器官发生化脓性感染。早在1984年，星座链球菌就已被确认与脓胸有关。虽然星座链球菌在免疫抑制的患者中表现出更大毒力，但在多个病例回顾中发现，在非医院社区环境中，有合并症的免疫功能正常的老年男性更常见。常见合并症包括呼吸系统疾病、食管或胃手术、中枢神经系统感染、酒精使用障碍、肝炎、胰腺炎、糖尿病和恶性肿瘤。
星座链球菌感染通常是多微生物感染，由于需氧菌和厌氧菌在产生生长因子方面的协同作用和更有效的联合宿主免疫逃避，多种微生物的联合感染通常会导致较差的临床病程。文献报道的星座链球菌引起的化脓性感染的治疗时间一般为4～6 周，对已经形成脓肿的患者，如条件许可，可行脓液引流。脓胸的治疗主要包括抗生素治疗及胸腔穿刺引流。
星座链球菌对庆大霉素、万古霉素、替考拉宁、头孢噻肟敏感；对环丙沙星和青霉素中度敏感；对多西环素、甲硝唑、红霉素、罗红霉素和克林霉素的耐药性最大，但应牢记当地抗生素敏感性情况。
星座链球菌是为条件致病菌，多见于免疫功能低下患者。当患者确定脓胸后，在条件许可下，应早期对脓胸进行胸腔抽液等处理，同时依照药敏试验予以足量、长程抗生素抗感染及全身支持治疗。
参考资料：
1.Li A, Razzak A N, Patel M R, et al. (August 14, 2023) Empyema Presentation Secondary to Streptococcus constellatus. Cureus 15(8): e43468.
2.张文涵,冯敏,安俊等.星座链球菌脓胸1例[J].大连医科大学学报,2021,43(06):571-573.
日常生活中，大家发生了小感冒，一般会多喝点温白开水或者服用一点常备药物。四川的张阿姨也是这样做的。但是万万想不到，由此引发了一场大抢救！
一、本是一场小感冒，
却险些让她丢了性命
最近四川气温降得比较厉害，63岁的张阿姨（化名）也中了招——感冒了，咽喉也因为感冒开始肿痛发炎。
但是冬天谁还没有感冒过一两次呢。张阿姨并没有把这个小毛病放在心上，像往常一样吃点家用自备感冒药后就休息了。
但是10天过去了，张阿姨的感冒不仅没有好转，甚至右半边脸还出现了红肿和疼痛，就连张嘴说话和吃饭都十分困难。
这下张阿姨终于扛不住了，去了家附近的医院就诊，但是经过数日抗感染治疗后，张阿姨的病情依然没有好转。
而且随着时间推移，这种原本只发生颈部和脸部的疼痛，辐射到了胸部。
意识到情况可能有点严重了，张阿姨随后被送到成都中医药大学附属医院/四川省中医医院心胸外科。
二、一查吓一跳
脓液已经从咬肌扩散到乳腺
「成都中医药大学附属医院/四川省中医医院」心胸外科主治医师「陈岳威」是其接诊医生，紧急为患者安排了胸部CT检查。
不查不知道，一查吓一跳，患者情况非常棘手！
CT结果显示：患者的右侧颈部、面部、下颌、前胸部、右乳这些部位，广泛存在皮下积脓及积气。
陈岳威医生介绍，患者一共出现了6个病症，分别是：
• 右侧咬肌间隙及颈部脓肿
• 前胸壁脓肿
• 右乳脓肿
• 胸壁坏死性筋膜炎
• 皮下气肿
• 低蛋白血症
这种情况下，患者随时可能出现脓毒血症引发感染性休克，最终可能会导致患者死亡，须立即行急诊手术清除脓液及坏死组织。
三、术中彻底清除坏死组织，
引流出大量黄色恶臭脓液
当天下午，医院MDT团队——心胸外科陈岳威医生、耳鼻喉科周立医生、乳腺外科刘韬医生联合为张阿姨进行手术，分别为：
前胸壁脓肿清除及切开引流术+右侧咬肌间隙、颈部脓肿清除及切开引流术+右乳脓肿清除及切开引流术。
在手术中，坏死组织得以彻底清除，还引流出大量黄色恶臭脓液……
在团队的努力下，手术进行得非常顺利，张阿姨随后被转入ICU观察。
第二天，张阿姨已经脱离了危险，被转入心胸外科病房。
目前张阿姨病情得到明显好转，红肿已经消退了，感染相关指标也明显下降了。
四、一场小感冒，为何引发大抢救？
上文提到的那个黄色恶臭脓液，医生在术后进行了组织培养……
最终培养结果为星座链球菌！这是何方神圣呢？
陈岳威医生介绍，这是一种口腔的常见菌，一般情况下杀伤力没有这么强，不会造成大面积感染及积脓。
但是抵不住层层诱因加码，助长了它的威力。
诱因1
感冒后免疫力下降
张阿姨在感冒后引发咽喉部急性炎症，本身免疫力就有所下降。
诱因2
口腔卫生差
在免疫力下降的情况下，张阿姨的口腔卫生状况极差，口腔里的细菌迅速繁殖，导致了右侧咬肌的感染，引起化脓。
诱因3
拖延了一段时间
咬肌的疼痛并没有引起张阿姨的重视，她一直拖延病情，这又导致脓液迅速增加。
液体都是由高处向低处留的，所以脓液就沿着皮下筋膜 → 扩散到右侧颈部 → 扩散到前胸壁 → 右侧乳腺。
最终造成了大面积皮下积脓及皮肤破溃坏死，导致了坏死性筋膜炎。
五、医生提醒：感冒会引发严重并发症
超48小时没缓解需就医
很多人认为：”感冒是自限性疾病，不管它也会自己好的”。
陈岳威医生介绍，感冒确实是会自愈的，但是如果处理不得当的话，也会引起很多并发症。
例如引起支气管炎、扁桃体炎、重症肺炎、病毒性脑炎、心肌炎等，这些疾病就很棘手了。
（爆发性心肌炎，致死率高，还可能残留后遗症）
陈岳威医生提醒，一般有基础疾病的人群，例如糖尿病，牙龈炎，心脑血管疾病患者，更容易导致病情加重甚至出现并发症。
不要以为年轻人就没事，每个年龄阶段都有可能出现感冒并发症。
那么感冒什么时候可以自行观察，什么时候应立即就医呢？
陈岳威医生介绍，如果自行用药或观察48小时后，症状还是无缓解时，例如咳嗽加重、痰液增多、呼吸困难、咽喉部疼痛加重、心慌、心悸等，需到正规医院诊治。
最后，小康妹儿提醒大家，
• 不要自己以为是小病，拖延就诊时间。这样只会导致自己心理及身体痛苦，经济上雪上加霜。
• 每年至少洁牙一次，每天注意刷牙及口腔卫生，可以减少很多疾病风险噢！
「本期科普医生」
文/编辑 | 小康妹儿 制图 | 云云
监制 | 清清 审核 | 蓝岚
图片来源 | 创客贴、123rf等
转自丁香园呼吸时间，作者唐绍宏。
抗生素滥用问题在临床工作中非常常见，下面 8 个病例从多个角度总结了抗生素不合理使用的现象，希望各位医生能有所收获。
病例 1
男，60 岁，2020-09-16 晚被刀刺伤上腹部，刺破肝脏但未累及膈肌，未累及胸腔，当晚急诊手术，2020-09-18 出现咳嗽、咳黄痰，护理人员描述痰较多，体温升高至 37.8°C，伴有血痰（气管插管）。给予莫西沙星抗炎治疗后未再发热。2020-09-19 当地医院胸 CT提示右肺大片状阴影。CRP 最高 108 mg/L，PCT 最高 5.6 ng/mL，WBC 一直正常，中性粒细胞绝对值最高 7.6 × 10^9/L（参考值1.8 ~ 7.0），19 日晚转入我院 ICU。入院后患者无痰，气管插管下吸痰仍无痰（当地医院莫西沙星治疗已有 2 天），血氧饱和度 70%，体温正常。
当地医院 2020-09-19 的胸 CT：
注：A：右肺上叶红圈内见叠瓦片征（发病在 24 小时内）；B：右肺大片状阴影，病灶内及肺门处小叶闲置；C：靠近肺门小叶闲置。
叠瓦片征：肺小叶内液体渗出，因重力原因位于肺小叶的下部，多个肺小叶同样表现，形似叠瓦片，最常见于肺泡性肺水肿，也可见于肺炎链球菌肺炎的充血水肿期、鹦鹉热衣原体肺炎早期、粘液腺癌等疾病。
肺泡灌洗液培养回报：大肠埃希菌。但观察影像其实不支持大肠埃希菌肺炎，大肠埃希菌肺炎很少出现本例这样大片实变影而又无空洞的表现；美罗培南治疗无效也进一步证明该病例不是大肠埃希菌肺炎，而符合肺炎链球菌肺炎，我会诊建议停用美罗培南，同时查肺泡灌洗液 NGS。但该主管医生并没有停美罗培南，但也用上了大剂量青霉素，复查胸部 CT 病灶吸收。后续肺泡灌洗液 NGS 回报：链球菌属 609 条，其中肺炎链球菌 48 条、轻型链球菌 326 条（此前已用过青霉素治疗）。
【点评】：
有发热、咳嗽、咳痰，右肺大片阴影，灌洗液培养大肠埃希菌，就一定是大肠埃希菌肺炎吗？拿到培养结果首先要判断是不是致病菌，本例主要结合影像判断，大肠杆菌不是致病菌，美罗培南治疗无效，也间接证明大肠埃希菌不是致病菌，致病菌应该是肺链，而链球菌属是不容易培养的细菌。肺泡盥洗液 NGS 最终确诊，大剂量青霉素最终治愈。
抗生素的使用原则：能用窄谱的，不用广谱的；能用低级的，不用高级的。
这方面例子太多，比如痰培养出念珠菌基本可以判断为污染，舌苔上正常就有大量的念珠菌；血培养出溶血葡萄球菌或人葡萄球菌，也基本可以判断为污染，因为这两种葡萄球菌不致病。
病例 2
女 16 岁，因发热入院。血培养回报：MSSA（甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌）。追问病史脚曾被生锈的铁钉扎破，并出现一条红线到大腿根部，随后发热入院，血培养药敏中敏感的有左氧氟沙星、头孢哌酮舒巴坦、头孢唑林、苯唑西林等。首先选择了左氧氟沙星 + 头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗，但患者发热不退，再次血培养：左氧氟沙星、头孢唑林、头孢哌酮舒巴坦、苯唑西林均耐药，只有万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁敏感。且患者出现了心前区杂音，心脏超声检查证实出现右侧瓣膜赘生物。遂调整为万古霉素治疗，患者热退，但数日后出现臀大肌剧烈疼痛，故停用万古霉素，改为利奈唑胺后最终治愈。
【点评】
血培养出细菌，首先要判断是否为致病菌，本例是致病菌，其次药敏中的敏感药物，不是随机选的，头孢哌酮舒巴坦是抗 G- 菌的，没有抗金葡菌的作用；而对于 MSSA 是不能用左氧氟沙星的，国外的研究证明 MSSA 使用左氧氟沙星会促使其转化为 MRSA，本例正好验证了这一点，MSSA 首选头孢唑林（本例因为头孢唑林耐药故选择万古霉素、利奈唑胺）。
本例是对抗生素的抗菌谱不熟悉，临床工作中也遇到有医生用万古霉素治疗 G- 菌的情况。
病例 3
男，29 岁，既往有糖尿病病史，入院时无发热，胸部 CT 正常，中心静脉置管数日后出现发热、炎症因子增高。血培养提示：MRSA，胸部 CT 可见脓毒栓子，建议利奈唑胺治疗，但患者因经济原因拒绝，遂调整为万古霉素，次日热退，8 天后胸部 CT 复查，脓毒栓子出现明显增大。下面是发热后的 CT：
注：D~F：胸膜下脓毒栓子部分为楔形
8 天后改用利萘唑胺治疗，病人自诉比用万古霉素时身体舒服多了，因经济原因病人拒绝再次复查胸部 CT。
【点评】
治疗 MRSA，如果单纯血流感染，宜选用万古霉素，因为其血液浓度高；如果是肺部感染，宜选用利奈唑胺，因为其在肺泡浓度高。本例是医生对药物组织浓度不熟悉以及实际情况的局限。
病例 4
女，68 岁，发热、意识朦胧、头痛入院，经头部影像学检查确诊多发脑脓肿，血培养：无乳链球菌，药敏仅万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁敏感。当年我院只有万古霉素，医生静点万古霉素后病人仍发热、头痛，且逐渐进展为深昏迷。会诊后转入我科，每日鞘内注射万古霉素 20 万单位，次日起颅内压正常，病人意识清醒。
【点评】
万古霉素正常情况下不能通过血脑屏障，脑膜炎时可以通过，但也不足以治疗脑膜炎及脑脓肿，鞘内注射可以有效治疗 G+ 菌的脑膜炎脑脓肿。
本例同样是医生对药物组织浓度不熟悉。
病例 5
男，59 岁，无局部碰撞病史，发热，小腿红肿热痛，向大腿蔓延（图 G、H）。查血常规 WBC 9.47 × 10^9/L（3.5 ~ 9.5），中性粒细胞 7.71 × 10^9/L（1.8 ~ 6.3），CRP 201 mg/L，PCT 0.20 ng/mL。头孢哌酮舒巴坦治疗无效。我会诊后建议给予大剂量青霉素，之后患者热退，皮疹消退吸收。
病例 6
男，53 岁，酗酒后右膝关节碰撞座椅，2 天后局部红肿热痛（图 I），当地医院头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗效果不佳而来我院。WBC 11.6 × 10^9/L（1.8 ~ 6.3），浓汁培养：MSSA，我会诊建议调整为头孢唑林治疗，后患者逐渐好转，最终治愈出院。
注： G、H：小腿蜂窝组织炎，大腿丹毒；I：局部金葡菌感染
【点评】
病例 5、病例 6 都是对皮肤软组织感染最常见的 A 组链球菌及金葡菌不熟悉，临床医生使用头孢哌酮舒巴坦已经成为习惯，不加思考的盲目使用。
病例 7
男，68 岁，发热，胰头癌肝多发转移，肺部 CT 正常，经美罗培南 + 阿米卡星治疗无效，因美罗培南及阿米卡星在胆汁里浓度不高，又换成头孢哌酮舒巴坦 + 左氧氟沙星治疗，仍无效。家属把腹部 CT 及核磁邮寄到北京请专家看过后建议替加环素治疗。我会诊后建议停用目前所有抗生素，调整为青霉素 480 万单位，q6 h静点，当晚就开始不再发热，病人自诉全身非常舒服。
注： J：右侧膈肌向上隆起，可见两处隆起，提示占位；K：肝右叶前段隆起，有一低密度占位；L：胰头占位。
【点评】
肝多发转移瘤病人发热，考虑肝内胆管引流不畅而细菌感染发热，国外胆源性肝脓肿的细菌概率统计表明大肠埃希菌是第一位的，草绿色链球菌是第二位的，当美罗培南 + 阿米卡星治疗无效时说明致病菌是大肠埃希菌的可能性很低，换为头孢哌酮舒巴坦 + 左氧氟沙星是没有多大意义的，而某专家的建议显然也没有针对性，草绿色链球菌对青霉素几乎都是敏感的。这一例提示我们抗生素的使用需要对感染部位的常见细菌要熟悉。
病例 8
男，67 岁，右侧胸痛、腰痛 3 天，加重伴呼吸困难 1 天，入院后出现发热。
既往无糖尿病史，3 年前始吸烟酗酒。入院后血糖正常，2021-12-30 血常规：WBC 16.35 × 10^9/L，中性粒细胞 15.23 × 10^9/L，淋巴细胞 0.27 × 10^9/L，单核细胞 0.83 × 10^9/L，嗜酸性粒细胞 0 × 10^9/L，HGB 149 g/L，PLT 213 × 10^9/L。超敏 CRP 191.79 mg/L，PCT 9.11 ng/mL。
2022-1-2 起静点头孢哌酮舒巴坦 2 天无效，2022-1-4 复查胸 CT 加重，改用美罗培南治疗 2 天仍无效，2022-1-6 请本人会诊，因CT显示大的高张力液气平面空洞，且快速进展，考虑为星座链球菌 + 多种厌氧菌感染的肺脓肿脓胸，建议做胸腔积液 NGS，同时调整抗生素为大剂量青霉素 + 奥硝唑治疗，换药当天晚上开始不再发热，病情迅速好转。
2022-1-2 入院时
2022-1-4 进展时复查 CT
2022-1-14 治疗后
原高张力肺脓肿及脓胸间隔 2 天病灶迅速进展，出现液气平面，大剂量青霉素+奥硝唑治疗 8 天明显好转。
胸腔积液黄色浑浊，胸腔积液 NGS 结果回报：星座链球菌 804 条，微小单胞菌 42040 条，解肝素拟杆菌 41287 条，口腔消化链球菌 22767 条，缓慢布雷德菌 12701 条，牙髓卟啉单胞菌 12701 条，麻疹孪生球菌 4254 条，侵肺戴阿李斯特菌 3456 条，具核梭杆菌 3020 条，中间普雷沃菌 1317 条，龈沟产线菌 769 条，齿垢密螺旋体 398 条，直肠弯曲菌 99 条。
【点评】
这一例是临床医生对星座链球菌肺脓肿脓胸的影像表现不熟悉，习惯性抗阴性菌治疗，星座链球菌往往与多种厌氧菌同时感染，脓腔张力很高，而星座链球菌生长需要厌氧环境及 5% 的 CO2，且单个病灶往往出现在下肺。星座链球菌感染应选择青霉素 + 咪硝唑类。
总结
1. 经过多年的抗生素合理应用知识普及学习，现在临床医生很少在抗生素抗菌谱及 PK/PD 问题上犯错误了，而培养出微生物或 NGS 得到微生物，临床医生对其是否为致病菌的判断、不同感染部位的常见菌判断、肺炎影像判断病原菌成为了临床医生的难点，需要临床医生不断的学习提高。
2. 很多临床医生不管感染部位、不管肺炎影像特点，不加思考的一律头孢哌酮舒巴坦的抗感染经验治疗，抗生素的使用，一定要有微生物的预判。
3. 很多医生当初步使用的抗生素治疗无效时，接下来往往使用更高级、更广谱的抗生素，甚至多种抗微生物药物大包围治疗，使用蛮力，如果还不行，彻底投降，转上级医院；不能静下心来，仔细分析原因。
转自丁香园呼吸时间，作者唐绍宏。
抗生素滥用问题在临床工作中非常常见，下面 8 个病例从多个角度总结了抗生素不合理使用的现象，希望各位医生能有所收获。
病例 1
男，60 岁，2020-09-16 晚被刀刺伤上腹部，刺破肝脏但未累及膈肌，未累及胸腔，当晚急诊手术，2020-09-18 出现咳嗽、咳黄痰，护理人员描述痰较多，体温升高至 37.8°C，伴有血痰（气管插管）。给予莫西沙星抗炎治疗后未再发热。2020-09-19 当地医院胸 CT提示右肺大片状阴影。CRP 最高 108 mg/L，PCT 最高 5.6 ng/mL，WBC 一直正常，中性粒细胞绝对值最高 7.6 × 10^9/L（参考值1.8 ~ 7.0），19 日晚转入我院 ICU。入院后患者无痰，气管插管下吸痰仍无痰（当地医院莫西沙星治疗已有 2 天），血氧饱和度 70%，体温正常。
当地医院 2020-09-19 的胸 CT：
注：A：右肺上叶红圈内见叠瓦片征（发病在 24 小时内）；B：右肺大片状阴影，病灶内及肺门处小叶闲置；C：靠近肺门小叶闲置。
叠瓦片征：肺小叶内液体渗出，因重力原因位于肺小叶的下部，多个肺小叶同样表现，形似叠瓦片，最常见于肺泡性肺水肿，也可见于肺炎链球菌肺炎的充血水肿期、鹦鹉热衣原体肺炎早期、粘液腺癌等疾病。
肺泡灌洗液培养回报：大肠埃希菌。但观察影像其实不支持大肠埃希菌肺炎，大肠埃希菌肺炎很少出现本例这样大片实变影而又无空洞的表现；美罗培南治疗无效也进一步证明该病例不是大肠埃希菌肺炎，而符合肺炎链球菌肺炎，我会诊建议停用美罗培南，同时查肺泡灌洗液 NGS。但该主管医生并没有停美罗培南，但也用上了大剂量青霉素，复查胸部 CT 病灶吸收。后续肺泡灌洗液 NGS 回报：链球菌属 609 条，其中肺炎链球菌 48 条、轻型链球菌 326 条（此前已用过青霉素治疗）。
【点评】：
有发热、咳嗽、咳痰，右肺大片阴影，灌洗液培养大肠埃希菌，就一定是大肠埃希菌肺炎吗？拿到培养结果首先要判断是不是致病菌，本例主要结合影像判断，大肠杆菌不是致病菌，美罗培南治疗无效，也间接证明大肠埃希菌不是致病菌，致病菌应该是肺链，而链球菌属是不容易培养的细菌。肺泡盥洗液 NGS 最终确诊，大剂量青霉素最终治愈。
抗生素的使用原则：能用窄谱的，不用广谱的；能用低级的，不用高级的。
这方面例子太多，比如痰培养出念珠菌基本可以判断为污染，舌苔上正常就有大量的念珠菌；血培养出溶血葡萄球菌或人葡萄球菌，也基本可以判断为污染，因为这两种葡萄球菌不致病。
病例 2
女 16 岁，因发热入院。血培养回报：MSSA（甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌）。追问病史脚曾被生锈的铁钉扎破，并出现一条红线到大腿根部，随后发热入院，血培养药敏中敏感的有左氧氟沙星、头孢哌酮舒巴坦、头孢唑林、苯唑西林等。首先选择了左氧氟沙星 + 头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗，但患者发热不退，再次血培养：左氧氟沙星、头孢唑林、头孢哌酮舒巴坦、苯唑西林均耐药，只有万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁敏感。且患者出现了心前区杂音，心脏超声检查证实出现右侧瓣膜赘生物。遂调整为万古霉素治疗，患者热退，但数日后出现臀大肌剧烈疼痛，故停用万古霉素，改为利奈唑胺后最终治愈。
【点评】
血培养出细菌，首先要判断是否为致病菌，本例是致病菌，其次药敏中的敏感药物，不是随机选的，头孢哌酮舒巴坦是抗 G- 菌的，没有抗金葡菌的作用；而对于 MSSA 是不能用左氧氟沙星的，国外的研究证明 MSSA 使用左氧氟沙星会促使其转化为 MRSA，本例正好验证了这一点，MSSA 首选头孢唑林（本例因为头孢唑林耐药故选择万古霉素、利奈唑胺）。
本例是对抗生素的抗菌谱不熟悉，临床工作中也遇到有医生用万古霉素治疗 G- 菌的情况。
病例 3
男，29 岁，既往有糖尿病病史，入院时无发热，胸部 CT 正常，中心静脉置管数日后出现发热、炎症因子增高。血培养提示：MRSA，胸部 CT 可见脓毒栓子，建议利奈唑胺治疗，但患者因经济原因拒绝，遂调整为万古霉素，次日热退，8 天后胸部 CT 复查，脓毒栓子出现明显增大。下面是发热后的 CT：
注：D~F：胸膜下脓毒栓子部分为楔形
8 天后改用利萘唑胺治疗，病人自诉比用万古霉素时身体舒服多了，因经济原因病人拒绝再次复查胸部 CT。
【点评】
治疗 MRSA，如果单纯血流感染，宜选用万古霉素，因为其血液浓度高；如果是肺部感染，宜选用利奈唑胺，因为其在肺泡浓度高。本例是医生对药物组织浓度不熟悉以及实际情况的局限。
病例 4
女，68 岁，发热、意识朦胧、头痛入院，经头部影像学检查确诊多发脑脓肿，血培养：无乳链球菌，药敏仅万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁敏感。当年我院只有万古霉素，医生静点万古霉素后病人仍发热、头痛，且逐渐进展为深昏迷。会诊后转入我科，每日鞘内注射万古霉素 20 万单位，次日起颅内压正常，病人意识清醒。
【点评】
万古霉素正常情况下不能通过血脑屏障，脑膜炎时可以通过，但也不足以治疗脑膜炎及脑脓肿，鞘内注射可以有效治疗 G+ 菌的脑膜炎脑脓肿。
本例同样是医生对药物组织浓度不熟悉。
病例 5
男，59 岁，无局部碰撞病史，发热，小腿红肿热痛，向大腿蔓延（图 G、H）。查血常规 WBC 9.47 × 10^9/L（3.5 ~ 9.5），中性粒细胞 7.71 × 10^9/L（1.8 ~ 6.3），CRP 201 mg/L，PCT 0.20 ng/mL。头孢哌酮舒巴坦治疗无效。我会诊后建议给予大剂量青霉素，之后患者热退，皮疹消退吸收。
病例 6
男，53 岁，酗酒后右膝关节碰撞座椅，2 天后局部红肿热痛（图 I），当地医院头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗效果不佳而来我院。WBC 11.6 × 10^9/L（1.8 ~ 6.3），浓汁培养：MSSA，我会诊建议调整为头孢唑林治疗，后患者逐渐好转，最终治愈出院。
注： G、H：小腿蜂窝组织炎，大腿丹毒；I：局部金葡菌感染
【点评】
病例 5、病例 6 都是对皮肤软组织感染最常见的 A 组链球菌及金葡菌不熟悉，临床医生使用头孢哌酮舒巴坦已经成为习惯，不加思考的盲目使用。
病例 7
男，68 岁，发热，胰头癌肝多发转移，肺部 CT 正常，经美罗培南 + 阿米卡星治疗无效，因美罗培南及阿米卡星在胆汁里浓度不高，又换成头孢哌酮舒巴坦 + 左氧氟沙星治疗，仍无效。家属把腹部 CT 及核磁邮寄到北京请专家看过后建议替加环素治疗。我会诊后建议停用目前所有抗生素，调整为青霉素 480 万单位，q6 h静点，当晚就开始不再发热，病人自诉全身非常舒服。
注： J：右侧膈肌向上隆起，可见两处隆起，提示占位；K：肝右叶前段隆起，有一低密度占位；L：胰头占位。
【点评】
肝多发转移瘤病人发热，考虑肝内胆管引流不畅而细菌感染发热，国外胆源性肝脓肿的细菌概率统计表明大肠埃希菌是第一位的，草绿色链球菌是第二位的，当美罗培南 + 阿米卡星治疗无效时说明致病菌是大肠埃希菌的可能性很低，换为头孢哌酮舒巴坦 + 左氧氟沙星是没有多大意义的，而某专家的建议显然也没有针对性，草绿色链球菌对青霉素几乎都是敏感的。这一例提示我们抗生素的使用需要对感染部位的常见细菌要熟悉。
病例 8
男，67 岁，右侧胸痛、腰痛 3 天，加重伴呼吸困难 1 天，入院后出现发热。
既往无糖尿病史，3 年前始吸烟酗酒。入院后血糖正常，2021-12-30 血常规：WBC 16.35 × 10^9/L，中性粒细胞 15.23 × 10^9/L，淋巴细胞 0.27 × 10^9/L，单核细胞 0.83 × 10^9/L，嗜酸性粒细胞 0 × 10^9/L，HGB 149 g/L，PLT 213 × 10^9/L。超敏 CRP 191.79 mg/L，PCT 9.11 ng/mL。
2022-1-2 起静点头孢哌酮舒巴坦 2 天无效，2022-1-4 复查胸 CT 加重，改用美罗培南治疗 2 天仍无效，2022-1-6 请本人会诊，因CT显示大的高张力液气平面空洞，且快速进展，考虑为星座链球菌 + 多种厌氧菌感染的肺脓肿脓胸，建议做胸腔积液 NGS，同时调整抗生素为大剂量青霉素 + 奥硝唑治疗，换药当天晚上开始不再发热，病情迅速好转。
2022-1-2 入院时
2022-1-4 进展时复查 CT
2022-1-14 治疗后
原高张力肺脓肿及脓胸间隔 2 天病灶迅速进展，出现液气平面，大剂量青霉素+奥硝唑治疗 8 天明显好转。
胸腔积液黄色浑浊，胸腔积液 NGS 结果回报：星座链球菌 804 条，微小单胞菌 42040 条，解肝素拟杆菌 41287 条，口腔消化链球菌 22767 条，缓慢布雷德菌 12701 条，牙髓卟啉单胞菌 12701 条，麻疹孪生球菌 4254 条，侵肺戴阿李斯特菌 3456 条，具核梭杆菌 3020 条，中间普雷沃菌 1317 条，龈沟产线菌 769 条，齿垢密螺旋体 398 条，直肠弯曲菌 99 条。
【点评】
这一例是临床医生对星座链球菌肺脓肿脓胸的影像表现不熟悉，习惯性抗阴性菌治疗，星座链球菌往往与多种厌氧菌同时感染，脓腔张力很高，而星座链球菌生长需要厌氧环境及 5% 的 CO2，且单个病灶往往出现在下肺。星座链球菌感染应选择青霉素 + 咪硝唑类。
总结
1. 经过多年的抗生素合理应用知识普及学习，现在临床医生很少在抗生素抗菌谱及 PK/PD 问题上犯错误了，而培养出微生物或 NGS 得到微生物，临床医生对其是否为致病菌的判断、不同感染部位的常见菌判断、肺炎影像判断病原菌成为了临床医生的难点，需要临床医生不断的学习提高。
2. 很多临床医生不管感染部位、不管肺炎影像特点，不加思考的一律头孢哌酮舒巴坦的抗感染经验治疗，抗生素的使用，一定要有微生物的预判。
3. 很多医生当初步使用的抗生素治疗无效时，接下来往往使用更高级、更广谱的抗生素，甚至多种抗微生物药物大包围治疗，使用蛮力，如果还不行，彻底投降，转上级医院；不能静下心来，仔细分析原因。
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